《感症寶筏》~ 卷之三　傷寒變證 (5)

1. 下利述古

三陽合病下利，有熱無寒。三陰下利，自利屬寒，陽陷屬熱。太陽陽明合病，自下利者，此風邪入胃也。脈浮而長，所見皆太陽證。以下利故知與陽明合病也。用葛根湯，表提風邪，利自止矣。

_邵評：_下利有寒熱之不同。三陽合病下利，邪化熱而入里，無表證也。三陰下利，有直中、傳經二因：直中下利為寒；從陽經傳入者，為熱利也。太陽之邪，併入陽明而自下利，為太陽陽明合病。合病下利者，裡氣得熱而下行也。脈浮為太陽，長為陽明脈。見太陽證者，太陽之邪，初入陽明之裡，兩陽合明，邪氣大盛，表實裡虛，故外見太陽證，而里則下利也。用葛根湯，辛甘發散，以從陽解。兩陽相合之邪，下者舉之之法也。且太陽陽明合病下利，是太陽證內陷陽明，故用表劑，中加葛根，以清裡熱。

若桂枝證，誤下而利不止、脈促（此促脈，數而有力，時一止也）者（誤下而陽邪入里，熱迫而下利不止也，脈促者，陽氣重也），表未解也。汗出而喘，當用葛根黃芩黃連湯外解表邪，內清裡熱。

_邵評：_陽陷於內者十之七，留於表者十之三，故曰表未解也。邪束於表，陽擾於內，故喘而汗出。表裡俱病，用葛根之辛涼以解表，用芩連之苦寒以清裡也。

太陽少陽合病，自下利者，黃芩湯。此熱邪已入少陽之裡，膽火大熾，移熱於脾，故自下利、脈浮而弦。外症必頭痛胸滿、口苦咽乾、目眩，或往來寒熱。熱邪不在半表而在半里，故不用柴胡而主黃芩。嘔加半夏、生薑，治痰飲也。

_邵評：_少陽居半表牛里，比陽明為尤深，邪熱更易內侵太少。兩陽合病，陽盛陰虛，陽氣下陷入陰中，故自下利，而治法與陽明不同矣。太陽陽明合病，其邪初入陽明之表，邪近於外，故用葛根驅邪，使從外出為順。太陽少陽合病，是邪已入少陽之裡，邪入於內，故用黃芩治之，使從內出為易。夫熱淫於內，黃芩之苦以清之；腸胃得熱而不固，芍藥之酸、甘草之甘以收固之。酸苦湧泄為陰，亦通因通用之法也。若嘔者，熱邪上逆也，故加半夏、生薑以散逆氣。而黃芩之清裡，亦法之所不易矣，且黃芩湯、小柴胡加減方也。熱不在半表，已入半里，故以黃芩清裡。雖非胃實，亦非胃虛，故不須人參補中也。或云此少陽指三焦，不指膽。

少陽陽明合病，自下利者，其脈不負者順也，負者失也（陽明脈、太少陽脈弦，此為順脈。若大而不弦，負在少陽；弦而不大，負在陽明。少陽木而陽明土，互見克賊。負者，少陽旺而陽明衰，木剋土也）。滑而數者，有宿食也，當下之（脈數為在腑，滑為有食，宜大承氣下之）。

如發熱嘔惡、心下痞硬，或往來寒熱，大柴胡湯主之（下利而發熱嘔惡、心下痞硬、往來寒熱者，此無形之熱結於心下，是表裡俱實之候，故用大柴胡兩解表裡之法）。

_邵評：_陽明脈勝則洪緩，為不負而順；少陽脈勝則弦緊，為負而逆。且三陽合病下利，惟少陽陽明為重，土受木克也。故陽明脈勝為順（少陽負而陽明不負，自負中之順脈），陽明脈負為失，失者死也。註釋參《來蘇集》。

三陰下利（此三陰自中寒邪而下利之證），俱詳見本病下。如腹滿而痛、吐利交作（此太陰從寒中，陽虛而不運也），或下利清穀、吐利四逆（寒中少陰，陰盛格陽之證），或下利身重、小便不利等症（此少陰中寒，陽虛水積下焦也），皆屬三陰本臟虛寒，當以理中（溫運中陽）、四逆（救陽散寒）、真武（扶陽鎮水）輩治之。

_邵評：_此三陰自受寒邪而下利之正法。

三陰熱邪（三陰熱邪從陽經傳入者也）下利，太陰有暴煩下利、腹滿大痛、咽乾而渴之症。少陰有自利清水、色純青、心下痛、口乾燥之症。俱是轉屬陽明，宜承氣輩主之。少陰又有四逆、泄利下重、小便不利、腹中痛之症，亦屬熱邪，宜四逆散。厥陰熱利下重、渴欲飲水、脈弦而數，此風木熱邪乘脾，白頭翁湯主之。

_邵評：_陽經熱邪，傳入太陰，熱灼津傷，轉屬陽明，而成胃實見症，皆熱實之象，故可用下法。若少陰熱並陽明之證，少陰經中熱極，則迫其水下流，而腎水燥，燥則腸中之物更堅，故利清水。色純青者，腎弱而肝反侮之也。心下痛為實，口乾燥為熱，用大承氣急下燥屎以存津也。至於四逆，四肢逆冷也，陽氣不達於四肢，故逆冷。泄利下重，是陽邪下陷入陰，陽內而陰反外，陰陽脈氣不順接也。小便不利腹痛，水氣為患也。用四逆散，和解表裡之邪。惟熱邪傳入厥陰，為協熱下利。熱利下重，乃濕熱穢氣，郁遏於下焦廣腸，故魄門重滯，雖利而難出也。渴欲飲水者，以里有熱。傳經之邪，厥陰受之也。弦為肝脈，數則裡熱也。用白頭翁辛淡以除邪氣，連、柏苦寒以清熱，秦皮苦涼性澀，入厥陰而止利也。

_又評：_少陰四逆者，四肢厥冷也。此非熱厥，乃太陽初受寒邪，便入少陰之證。少陰為陰樞，邪氣居之，可進可退，故其病每多或然之症。因取四味以散四逆之邪，此少陰氣分之下劑也。

凡厥陰病，先發厥，後發熱（先厥後熱，陰轉陽也），不退者，必便膿血也。脈數有力，從陽治；脈沉無力，從陰治。

_邵評：_熱不退者，陽邪盛也。陽盛則傷陰絡，故知必便膿血也。便血而脈數有力者，宜滋陰清熱，從陽治之；脈沉無力者，當溫中和營，從陰治之。