《感症寶筏》~ 卷之三　傷寒變證 (6)

1. 下利新法

凡傷寒熱邪正盛之時，必在陽明胃經（陽經熱邪傳入三陰，亦必轉屬陽明而成胃實。蓋三陰以胃為出路也）。陽明以胃實為病，故大便不通。然火證往往下黃黑稠黏之物（熱邪下注腸胃而下利，正糞仍不通行），此熱邪火逼大腸，非痢也（溫熱時疫濕熱從腸而下，大便多瀉，是熱迫也），雖通仍作不通論，只用清火解毒，以治陽明，其利自止。

_邵評：_熱結腸胃，下迫大腸而下注，治宜清化火熱。

如傷寒熱證，下利純清水，或黃沫潮濕，腹硬，脈沉滑有力者，此名旁流。因腸中有燥屎阻塞，水漿從旁滲出。病在陽明（病在大腸），非關脾也，導去燥屎，其痢自止，小承氣湯加黃連。

_邵評：_所下皆是水沫，吃下之湯水，隨熱下注，腸中有燥屎內結，水從旁漏也。下其燥屎，熱退則愈。蓋燥屎在腸，水從旁漏，非下不可。

有陽明火證，邪火不殺穀，吃湯下湯，吃水下水，此有陽明實證可據，非若脾腎俱敗者比。亦只清其火邪，其利自止。

_邵評：_胃中火盛，水穀消化不及，則穀不化。火性急速，不能停留，故一吃即利。此火迫下江，必有實熱見證。實火脈象形於外，與脾腎陽虛火衰，不能消化，下利清穀者，大相天淵。清化胃中邪火，利可自止。

_廉按：_胃中火盛，邪熱不能殺穀。火性急速，迫而下注也。所下糞水，必熱而色赤，臍腹肛門，必有一種熱氣下注。外症及脈，亦有實火憑據。如此分辨，自與脾腎虛寒之下利清穀不同也。

有一種外感風寒、內傷飲食（表裡俱實之證），其症頭疼惡寒發熱（表邪見症）、噁心飽悶（內傷見症）、腸胃窘迫而泄痢者，此表裡俱病（飲食內傷，則中氣亦傷，表復有邪內迫，是以下利，非誤治後變病）。法當外散表邪，內消積滯（治以疏表和里，表邪解則食化而泄利自止），不在傷寒變病之例。

_邵評：_表裡交病，外邪內迫而下利，宜疏表和里兩解治之。如枳、桔、梔、豉加葛根、焦雞金，最妙。

有一種表熱裡寒之證，初起頭疼惡寒發熱，繼即下利清穀（陽衰不能化谷）、脈浮而遲（浮為表而遲是虛寒）、口不渴飲（不渴是虛寒憑據），俗名漏底傷寒（重症也）是也。良由其人脾胃本虛，一感外邪（中虛邪入），即得直入腸胃，不在太少留連，速當溫中散寒。如紫蘇、桂枝、羌活、厚朴、廣皮、木香、茯苓、甘草之類。甚者，加冬朮、乾薑。

_邵評：_此與上條有輕重虛實之不同。上條表有風邪，而內傷飲食，是表裡俱實。此條表有熱邪，而里則虛寒，是表實裡虛。中陽虧乏，表邪乘虛內入，直走腸胃而下利也。治宜溫運中陽，外散表寒，與上條治法不同。此方治脾胃中虛有寒，表邪入里而下利，的是正法。

若陽邪傳裡，熱邪攻於腸胃，而變下利膿血者（熱入下焦，陰血受傷），重證也。然亦有寒熱之分。蓋邪至三陰，為日己久，實者則從陽化熱，虛者則從陰化寒矣（陽氣盛則從陽化熱，陽氣虛則從陰化寒）。如少陰下利，用豬苓湯者（滋陰利水而清熱），從陽化熱也。用桃花湯者（培土升陽以固澀），從陰化寒也。

辨證之法（分辨寒熱，辨證精詳，醫者當熟記之），以脈數有力為熱，脈緩無力為寒；舌燥口渴屬熱，舌潤不渴屬寒；小便赤澀屬熱，清白屬寒；下利腸垢屬熱，鴨溏屬寒；熱利臍下必熱，寒利臍下必寒。熱利當清其腸（清化腸胃邪熱），寒利當溫其下（溫補脾腎虛寒）。

_邵評：_陽經熱邪傳於裡，有化寒化熱之不同。辨別精明，須熟記之。

凡傷寒疫癘，熱邪傳裡，下利腸垢（熱穢內滯腸腑），或下鮮血（營血受傷，血熱下注）、小溲赤澀、舌胎黃燥如刺（陽明熱邪舌胎）或紅刺如楊梅狀（邪入營分舌胎）、身熱口渴、六脈洪數（陽明大熱脈也）、臍腹大痛者，此熱毒內攻腸胃也，不治則爛矣（熱邪穢毒蘊伏於腸胃之間，大熱燔灼如焚，不急下之以清火解毒，必致腸胃腐爛而死，醫者不可不知）。

急用大黃、芩、連、銀花、丹皮、芍藥、甘草之屬下之清之，繼用鮮生地數兩代大黃，以養陰解毒（先下其毒，次用甘寒之品以滋液救焚，此治法之次序也）。若下利腸垢，其勢稍緩者，宜黃芩湯（症勢稍輕，邪在上焦肺分，肺熱下注大腸而下利，用黃芩湯清肺熱而涼解之）加川連、銀花、丹皮之屬清之。血痢加丹參、槐米、川斷（營血熱而下泄，用清營涼血之品）。

_邵評：_火熱疫毒，盛於腸胃，急用苦寒清下治之。

如遇傷寒疫證，下利如豆汁魚腦之色（濕毒內侵腸腑）、脈象沉濡（濕遏在裡脈象）、舌白如粉（疫毒濕邪舌胎）、小便不利而口不渴者（濕之徵也），濕毒聚於腸胃也。宜茅朮、厚朴、廣皮、二苓、滑石、澤瀉、晚蠶砂、藁本之類滲之和之。

_邵評：_此濕溫證而兼疫毒也，宜清滲濕邪治之。此方頗合。

如下利雜色、六脈沉遲（裡寒脈象）、舌潤無胎或紫色而光（少陰虛證舌胎）、口不渴飲（非熱證，故不渴），腸胃並連直出，無關閉者（中虛滑脫而不守也），此脾腎虛寒、關閘不闔（脾陽虛弱，腎火衰微，火不生土，中無砥柱而滑脫不禁）、元氣下泄之證也。急投胃關煎（腎為胃關，溫補脾腎，故名胃關）合桃花湯（溫腎澀腸之劑），兼從手陽明（太陽經）以堵截之，或桃花湯重加人參以截之。

_邵評：_腎陽虧乏，虛寒下利，滑脫無度，溫澀下焦為治。

如見外熱內煩，舌燥口渴（溫熱內阻，津不上升），脘中痞悶（濕熱阻拒中宮），不能食，或痛或嘔，而利不止者，中焦濕熱也。當用瀉心法（濕熱痞結中焦，氣滯不得升降，故嘔痛下利不食，用瀉心法開痞化邪），芩、連、半夏、乾薑、枳實、木香、赤苓、澤瀉之類。

_邵評：_濕熱痞結中焦，脘悶嘔痛，不食下利，似是噤口痢症，防其閉結，用開痞泄邪之法。卻是正治。

凡下利，舌胎遍地白厚如雪花者，臟結也，不治。

_邵評：_陽虛體寒濕濁陰，凝結於中。胎厚如雪花者，邪結己深也，純陰無陽，故不治。

凡三陰下利，小便不利者，津液竭也。不可妄利小便。

_邵評：_陰經下利，而小便不利，陰津虧乏也。如妄利之，陰氣竭絕而津涸矣。