《醫述》~ 卷六·雜證匯參 (7)
卷六·雜證匯參 (7)
1. 便血
經義
陰絡傷，血內溢，血內溢則後血。○結陰者，便血一升，再結二升，三結三升。（《素問》）
哲言
邪在五臟，則陰脈不和，陰脈不和，則血留之。結陰之病，以陰氣內結，不得外行，血無所稟，滲入腸間，故便血也。（駱龍吉）
純下清血者，風也；色如煙塵者，濕也；色黯者，寒也；鮮紅者，熱也；糟粕相混者，食積也；遇勞頻發者，內傷元氣也；後重便減者，濕毒蘊滯也；後重便增者，脾元下陷也；跌傷便黑者，瘀也；先吐後便者，順也。（《見聞錄》）
腸風、臟毒、便血、腸澼四者，證雖相似而各有辨。腸風，由邪氣外入，隨感隨見，所下清血而色鮮，必在糞前；臟毒，由蘊積熱毒，久而始見，所下濁血而色黯，必在糞後；便血，由濕熱虛風，所下之血或清或濁，亦不論糞前糞後；腸澼，則客氣盛而正氣衰，所以血與水穀齊出，不可不詳審而治。○無故忽然瀉下惡血，名曰心絕，難治。（《仁齋直指》）
人身之血，有陰有陽。陽血者，順氣而行，循流脈中，調和五臟，灑陳六腑，謂之營血；陰血者，居於絡脈，專守臟腑，滋養神氣，濡潤筋骨。若其臟感內外之邪傷，則或循經之陽血，至其傷處，為邪所阻，漏泄經外；或居絡之陰血，因著留之邪辟裂而出，則皆滲入腸胃而泄矣。
俗見下血，率以腸風名之，不知風乃六淫中之一耳，或風有從腸胃經脈而入客者，或肝經風木之邪內乘於腸胃者，則可謂之腸風。其他不因風邪，而腸胃感受火、熱二淫，與寒、燥、濕怫鬱其氣，及飲食用力過度，傷其陰絡之血者，亦謂之腸風可乎？許學士謂：下清血，色鮮者，腸風也；血濁而色黯者，臟毒也；肛門射如血線者，脈痔也。
滑伯仁云：腸風，則足陽明積熱久而為風，風有以動之也；臟毒，則足太陰積熱久而生濕，從而下流也。風則陽受之，濕則陰受之。《三因方》五痔、臟毒、腸風之辨甚詳。臟毒、腸風之血，出於腸臟間；五痔之血，出於肛門蝕孔處。治各不同。（《證治準繩》）
腸風下血者何也？凡人腸皆有脂裹之，脂厚則腸實而安，腸中本無血，緣有風，或有熱，以消其脂，則腸遂薄，而身中之血乃得滲入耳。
便血與腸澼，本非同類。蓋便血者，大便多實，而血自下也；腸澼者，因瀉利而見膿血，即痢疾也。且便血有夙疾，而腸澼惟新邪，尤為易辨。須詳察大便之燥、泄如何？庶不致誤。然多酒之人，必多溏泄，亦多便血，又不可因泄而作腸澼也。○大便下血，多由腸胃之火。
蓋大腸、小腸皆屬於胃，但血在便前者，其來近，或在廣腸，或在肛門；血在便後者，其來遠，或在小腸，或在於胃。雖血之妄行由火者多，然有脾胃陽虛而不能統血者；有氣陷而血亦陷者；有便久滑泄而血因以動者；有風邪結於陰分而為便血者。大都有火者多因血熱，無火者多因虛滑，治者當知虛實之要。
（張景岳）
補編
下血，先便後血，此遠血也，黃土湯主之。○下血，先血後便，此近血也，赤小豆當歸散主之。（《金匱》）
下血因火者，宜清熱為主，惟約營煎最佳，次則地榆散、槐花散。若熱在脾胃小腸之間，而火之甚者，宜抽薪飲；若素以陽臟多火，而臟毒下血，久不愈者，宜防風黃芩丸；酒毒淫熱結蓄大腸下血者，宜約營煎、槐角丸。若但以寒濕下血者，宜二術煎，或四君子湯，或葛花解酲湯。
脾胃氣虛，而大便下血者，其血不甚鮮紅，或紫或黑，此陽敗而然，故多無熱證。蓋脾統血，脾虛則不能收攝；脾化血，脾虛則不能運化。是皆血無所主，因而脫陷妄行，速宜溫補脾胃，以壽脾煎、理中湯、養中煎、歸脾湯；氣陷不舉而血不止者，宜補中益氣湯、舉元煎。
○血滑不止者，或因病久而滑，或因年衰而滑，或因氣虛而滑，或因誤用攻擊以致氣陷而滑。凡動血之初，多由於火，及火邪既衰，而仍不止者，非虛即滑也。凡此皆當以固澀為主，宜勝金丸、香梅丸。然血滑不止，多由氣虛，宜以人參湯送之，或補中益氣湯、歸脾湯、舉元煎、理中湯加烏梅、文蛤、五味子之類主之。（張景岳）
便血一證，古有腸風、臟毒、脈痔之分，其見不外乎風淫腸胃、濕熱傷脾二義，不若《內經》謂陰絡傷及結陰之旨為精切，仲景之先便後血、先血後便之文尤簡括也。陰絡即臟腑隸下之絡，結陰是陰不隨陽之徵，以先後分別其血之遠近，就遠近可決其臟腑之性情，庶不致氣失統攝，血無所歸，如漏卮不已耳。
肺病致燥澀，宜潤宜降，如桑麻丸及天冬、地黃、銀花、柿餅之類；心病則火燃血沸，宜清宜化，如竹葉地黃湯及補心丹之類；脾病必濕滑，宜燥宜升，如茅朮理中湯及益氣湯之類；肝病有風陽痛迫，宜柔宜泄，如駐車丸及甘酸和緩之劑；腎病見形消腰折，宜補宜填，如虎潛丸及理陰煎之劑；膽逆則木火煽營，有桑葉、山梔、柏子、丹皮之清養；大腸為燥腑，每多濕熱風淫，如辛涼苦燥之治；胃為水穀之海，多氣多血之鄉，臟病腑病無不兼之，宜補宜和，應寒應熱，難以拘執。若努力損傷者，通補為主；膏粱蘊積者，清疏為宜。
痔瘡則滋燥兼投，中毒須知寒熱。余如黑地黃丸以治脾濕腎燥；天真丸以大補真氣真精；平胃、地榆之升降脾胃；歸脾之守補心脾；斑龍○以溫煦奇督；建中之救復生陽；枳、術之疏補中土；禹糧、赤脂以堵截陽明；五仁湯復從前之腸液；養榮法善病後之元虛。此皆祖古方而運以匠心，為後學之津梁也。
（《臨證指南》）
便血下久，則渙散無統，藥中須兼用烏梅為妙。蓋烏梅味酸，酸以收之，如今人染紅用紅花，非此不得顏色。○腸風下血，用炮姜佐血藥者，以血見黑則止，亦水火既濟之理。
脈候
尺脈芤澀，關脈微緩，俱為便血。脈小留連者生，數疾浮大者死。右關沉緊，是飲食傷脾，不能攝血而下走也；右寸浮洪，是積熱肺經，下傳大腸而便血也。（《證治匯補》）
選案
一人患腸風下血，久服四物、芩、連、槐花，屢發不止，面色萎黃，診脈浮緩。此土虛風濕交乘也。治用蒼朮、茯苓、參、耆、升、柴、防風，四劑而血止，改用十全大補湯調理而愈。（李士材）
韓晉度患痛瀉下血，或用香連丸，遂飲食艱進，少腹急結，小便癃閉，面色萎黃，晝夜去血五十餘度，脈沉細緊，所下之血瘀晦如莧汁。與理中湯加肉桂，一劑溺通，少腹即寬，再劑血減食進，四劑瀉止三、四次，更與補中益氣加炮姜而康。（張路玉）
附方
治腸風下血方，用豬腸一根洗淨，裝入炒槐花，兩頭線扎，瓦罐醋煮，杵丸，每服三十丸，溫酒送下，奇驗。
又方，用豆腐漿加醋二、三匙，空心服之。腐漿清火，醋斂血故耳。