《古今醫案按選》~ 卷二 (2)

1. 暈厥

俞東扶曰：眩暈有實有虛，如壯盛人實痰實火，脈滑大有力者，二陳、芩、梔，不噁心者，用酒製大黃二三錢，或加入，或為末，茶調下；如肥白人痰多氣虛，脈軟大或細軟者，六君加耆、附。又《內經》謂：諸風掉眩，皆屬肝木。故因於外風者，二陳加荊、防、鉤藤、天麻；因於內風者，即類中之漸，宜虎膝、牡蠣、枸杞、首烏、桑葉、菊花、生地、人參。

戴復庵曰：頭腦挾風，眩暈之甚，抬頭即屋轉，眼常黑花，如見有物飛動，或見物為兩，宜大追風散，或秘旨正元散加鹿茸，不效，一味鹿茸，每服五錢，酒煎去渣，入麝少許。蓋鹿之陽氣鍾於頭，故以類相從也。此即就風之一端，而有虛實之分也。若在夏月，有冒暑而眩暈者，又不得概從風治。

夫肝為風木之臟，故《內經》以眩暈專責之肝。若腎水虧少，肝枯木動，復挾相火，上踞高巔，而眩暈者，近時最多。董載臣云：婦人患此更多，宜逍遙散為主，輕則合四物，重則合六味加黃連，極有效驗。（雄按：如果腎水虧少，肝枯木動之眩暈，惟甘露飲、瓊玉膏、集靈膏、固本丸等方為宜，逍遙、四物，如何有效？董氏所云，蓋血虛眩暈耳。）他如晨暈屬陽虛，昏暈屬陰虛，亦辨證之大旨，未可據以為準也。

又按：《內經》、仲景所謂厥者，手足逆冷耳，故有寒厥、熱厥之辨。今人所謂厥者，乃暈厥耳，亦兼手足逆冷，而其重在神昏若死也。其證亦有數端，因怒而厥者，亦名肝厥；因瘀而厥者，亦名薄厥；虛厥之極者，即為脫厥；因痰而厥者，多兼氣厥。（雄按：痛極而厥者，曰痛厥；陰虛火動者，曰煎厥。

）此外更有痧厥、食厥、瘧厥、風厥、寒厥、暑厥等證。又《星甫野語》云：湖州湯榮光解元，世精於醫，有甲乙二人，凌晨忿爭，互抱不釋，故未嘗鬥毆也。甲忽臥地而僵，湯視之，遍體無傷，脈息未絕，胸次尚溫，面色青瘦，是蟲症也。空腹用力，蛔升而厥，以川椒、使君子等味，煎而急灌，須臾即蘇，下蛔升許而愈。

2. 虛損

丹溪治一老人頭昏眩而重案。

俞按：脈緩大重按無力，參、耆、術是矣。連柏丸何耶？蓋以其微渴，大便四日一行，是緩大為虛中有熱也。

李士材治何金陽令郎患虛損，夢遺盜汗，羸頓已極，簡其所服，以四物、知、柏為主，芩、連、二冬為加減，診其脈大而數，按之極軟。李曰：中氣大寒，反為藥苦矣。乃以歸脾湯入肉桂一錢，人參五錢。當晚得熟寐，居十日而汗止精藏，更以還少丹兼進補中益氣，間服而瘥。

俞按：脈大而數，按之極軟，誠宜溫補矣。然用補得數脈退則愈，數脈不退，則仍不愈也。亦惟大而數，按之極軟，故可溫補；若細而數，按之極軟，死期已近，溫補何益耶！

楊曰：分別精當。

吳門張飲光，發熱乾咳，呼吸喘急，服蘇子降氣不應，服八味丸，喘益急，迎士材視之。兩頰俱赤，六脈數大。曰：此肺肝蘊熱也。以逍遙散用牡丹皮一兩，苡仁五錢，蘭葉三錢，進二劑而喘止。以地黃丸料，加麥冬、五味，熬膏服而痊。

又治主政唐名必勞心太過，因食海鮮，吐血有痰，喉間如鯁，日晡煩熱，喜其六脈不數，惟左寸澀而細，右關大而軟，思慮傷心脾也。以歸脾湯大料加丹皮、生地、麥冬。二十劑而證減六七，兼服六味丸，三月而愈。

俞按：上條以服溫納不應，悟其病因；此條於左寸右關得其病因。上條喜脈之數大，此條喜脈之不數。蓋二人俱系新病，一實一虛，尚易辨也。

雄按：兩條憑脈論證固有卓識，而用藥皆未盡善也。

葉天士治一人，年二十歲，夏月咳嗽，時帶血出，常發寒熱，食減形瘦，口不渴，行動時或仆地，有日輕，有日重，（雄按：因此故斷其當發瘧。）牙宣齦腫，晨起則血膠厚於齒齦上，脈細帶數。群以弱證治，二地、二冬等滋陰藥，遍嘗不效。葉用蘆根、滑石、杏仁、苡仁、通草、鉤藤、白豆蔻，囑云服二十帖全愈矣。

若不滿劑，後當瘧也，其人服十帖已霍然，即停藥，十月中果發瘧，仍服此藥而瘧愈。

俞按：此係伏暑，（雄按：暑兼濕也。）似乎虛勞，故決以後當發瘧。設遇立齋、景岳、慎齋、慎柔諸公，此人無生理矣。

雄按：虛勞因誤治而成者多，余案中屢言之矣。有高某者年逾冠，於去秋完姻之前，曾患吐血，治愈之後，患疥遍身，上及耳頭，至今夏仲瘡愈，血復上溢，醫謂虛損也。迨血止後，痰嗽不已，寒熱時形，或礙左眠，或妨右臥，形消食減，左脅聚瘕，諸藥備嘗，不能起榻矣。

延余診之，脈雖弦數，而兼軟澀，嗽必痰出而始松，舌色紫黯無津，湯飲下咽則脹，夜間不嗽，溺澀便艱，並非虛損。而病逾一載，初起必由吸受暑熱，殆滋補早投，遂致血痹於絡，氣滯於經，升降失調，機關窒塞，亟宜通展，庶可漸瘳。予葦莖湯合雪羹，加沙參、旋覆、竹茹、冬蟲夏草服之。

病人云：前次所服，皆是滋潤之藥，下咽後，胸腹極其不舒，今服此劑，甚覺舒暢。二劑後，腹微痛，解青糞一次，嗣後每服藥，必下一次，其色漸黑，甚至如膠如漆，而各恙皆減，飲食漸加。繼去桃仁、雪羹，加養陰之品，調理而愈。昔袁簡齋太史云：人身氣血貴乎流通，否則有餘者為癰疽，不足者為勞瘵。

楊素園大令謂袁公真絕代聰明人，雖不知醫，而此二語，已將虛實諸病因括盡無餘，奈古今之以名醫稱者，竟未達此義也。

天士治黃公子勞病案曰：大凡精血內奪為虛，虛不能自復為損，但須分析自上自下，從陰從陽起見為調理。是病始於飲酒勞心，營氣先傷，心陽下溜，腎陰不主涵蓄，素多夢遺。上年九月先有泄瀉，繼發痎瘧，雖暑濕熱六淫外侵，然邪之所湊，本氣先虛，血附於絡，絡凡十五，絡傷血溢，莫能堵御，皆是陽氣動極無制，譬諸颶風波濤矣。陽和風息，勢必漸緩。

但既去難追，所謂血脫益氣，以無形能生有形也。必須靜形體，寧神志，令陰平陽秘，以收全功。用藥亦本四時生氣，間有客邪標恙，惟投輕劑一二即止。（雄按：虛人受感，宜知此法，俾即解散，則本元不傷。）昧者雜以溫補，遂致外邪留戀，反致戕元。冬春兩季按法，入夏色脈頗安。

然里真未復，長夏陽泄地升，深抱復發之憂。果以黴濕潮蒸，驟暖鬱勃，遂令諸脈中之氣皆泄，絡中之血大沸，一損再損，臟真少藏，奇經八脈乏氣支持，衝任由前而升，咳逆烘熱，蹻維失護，督脈無權，炎熇日熾，脂液日消。急固護大氣以包舉，漸引漸收，冀其根蒂之把握，次則調和中土，以安穀知味，百日安靜，再為斟酌，其清涼治嗽，熱燥剛補，一概屏棄。天暑午後服生脈散，若便溏瀉則停之。

每晨服一氣丹丸。遺滑必用桑螵蛸散。飲食不和用異功散加炒黑神麯、炒黑麥芽。四君子湯兼參苓白朮散間服。

俞按：此論真虛損病之上池水也，其方亦虛損病之返魂丹也。較夫專於滋陰專用補陽者，偏陂平正，奚啻霄壤。

雄按：上損下損，皆以脾胃為扼要，固治損之大旨也。然亦此人脾胃素弱，故病前先有泄瀉，而病後調理於天暑服生脈散時，獨囑云便溏則停也。設病屬肝腎真陰不足，能食便艱者，亦不能捨滋濡之藥為治矣。故醫者治病，必先辨症而後議藥，不可因俞氏之言，以為凡治虛勞，概不用滋陰補陽之藥，而專以此數方，恃為返魂丹也。

喻氏治楊季登長女案。

俞按：此條見識最高，用藥甚巧。然幸不咳嗽，想其飲食雖少，未必大減，故以苦寒取效。（雄按：飲食大減，因於脾胃弱者，大忌苦寒。若因熱鬱氣滯而減，則苦藥開泄，病去而食自加矣。

）但不知脈之數乎？大乎？有力乎？設脈至細數無力，兼見便溏食減，此方其可用乎？因思生平所見損怯證，大抵陰陽虧損者居多，如此案之可用大劑苦寒，及可用大劑熱補者殊少。（楊曰：此真閱歷之言。）蓋陽虛易治，陰竭難治。譬之盆花，泥干根槁，日以一匙之水澆之，豈能望活？（雄按：惟根未全槁，尚有一線生氣者，灌溉得宜，未嘗不可轉活，滋濡之法，理亦如是。）惟霖雨霢霂，庶可復生。

夫雨從何來，惟地氣上而為云，斯天氣降而為雨。但得脾胃健旺，嗜食善化，則水穀之精華上供於肺，可擬諸云；而肺以其精華下溉百脈，可擬諸雨。（楊曰：理雖極是，無如損之重者，多不能食，殊難望其脾胃健旺也。）此雖老生常談，實系養陰要旨也。

雄按：此說極是。但真陰虧損之證，亦有雖能食而不可治者。曩診聞步洲孝廉病，形雖消瘦，胃納不減，且能肩輿出門，惟脈甚細數，而兼弦澀。堅辭不治。（楊曰：凡損症得細數脈，無不死者。）逾月其同年商華伯謂余曰：君何指下有神耶？步洲並不上床，忽於食後釋箸而逝，數日前醫猶謂其能食可以無慮，此曷故也？余曰：真陰虧損，能食不充飢膚者，死證耳。