《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (10)
《金匱發微》 (10)
1. 五藏風寒積聚病脈證並治第十一
肺中風者，口燥而喘，身運而重，冒而腫脹。
《內經》言肺風之狀有三，一曰多汗惡風，即太陽中風證象，雜病亦有之，蓋即痙濕暍篇所謂「脈浮，身重，汗出，惡風」之防己黃耆湯證。汗欲泄而風從毛孔相薄，故惡風。風中於毛，濕留於肌，故身重。在表，故脈浮，可見《內經》言汗出惡風，即本篇身運而重之證。身運者，風動於外，頭目眩轉，坐立不定之象也。
二曰時欬，此即欬嗽上氣篇所謂「風舍於肺，其人則欬，上氣喘而燥，欲作風水，發其汗即愈」之證也，可見《內經》所謂時欬，即本篇口燥而喘之證。風薄於外，故燥，濕藏於內，故喘也。三曰晝瘥暮甚，此即「身疼，發熱，日晡所劇」之麻黃杏仁薏苡甘草湯證也。失此不治，表陽日痹，寒水陷於皮中，乃變為一身悉腫之風水，而為越婢湯證，甚則為久欬苦冒之支飲證。可見《內經》言晝瘥暮甚，為本篇冒而腫脹之積漸。
水氣停蓄，故腫脹。衝氣上逆，故冒也。合參之而其義始備也。
肺中寒，吐濁涕。
寒從皮毛入，即內應於肺，太陽寒水為之不行，氣閉熱鬱，乃吐濁涕。表寒不散，即裏熱不清，發其汗即愈，若不知病源而漫為清燥，失之遠矣。
肺死脈，浮之虛，按之弱如蔥葉，下無根者死（脈，舊譌藏，今訂正）。
肺脈之絕也，《內經》謂之「但毛無胃」，此云：「浮之虛，按之弱如蔥葉，下無根者死」，蓋浮按即輕如風絮，軟若遊絲，稍重似有，沉取則無之脈也。得此脈者，其氣不續，故主死。按肺死藏之「藏」字，當為「脈」字之誤，諸家解為真藏脈，文義不通，特更正之。
肝中風者，頭目瞤，兩脅痛，行常傴，兩臂不舉，舌本燥，善太息，令人嗜甘（此條「兩臂不舉」三句，舊譌在後條，今訂正之）。
肝為藏血之藏，而主一身之筋節，所謂中風者，亦血虛生風之類，非比肺藏外應皮毛，真有外風襲之也。肝藏血虛，則風動於上而頭目瞤，此證仲師無方治，當用熟地以補血，潞參以補氣，重用龍骨、牡蠣以鎮之，其效至速，萬不可疏風破氣。瞤甚者，目中房舍林木旋轉不已，往往途中顛仆。
至於兩脅痛，行常傴，則血弱氣盡，邪正相摶，結於脅下之小柴胡湯證也。肝藏血足則柔，風勝則燥，燥氣薄於脾藏則腹痛，食甘稍緩，故令人嗜甘，此「先予奔豚，不差者與小柴胡湯」之證也。按後節「兩臂不舉」三語，亦為肝中風，列於肝中寒下，實為傳寫之誤。
風燥而血不養筋，故兩臂不舉，血虛於下，風勝於上，故舌本燥（《內經》肝中於風，嗌乾）。風勝而氣鬱，故善太息，此理甚明，特訂正之。
肝中寒者，胸中痛，不得轉側，食則吐而汗出也。
肝中寒之證有三，曰胸中痛，曰不得轉側，曰食則吐而汗出。胸中痛有二證，一為水寒血腐，蚘蟲滋生，固當有蚘上入膈之烏梅丸證，謂之蚘厥。亦有如後文所云「胸常氣痞，按之小愈」之旋覆花湯證，謂之肝著。肝胆之氣，主疏泄營衛二氣，太陽寒水與太陰寒濕併居，則肝胆不得疏泄，故凝滯胸膈作痛。
不得轉側亦有二，一為寒阻胸膈，陽氣不通，水道阻於下焦，痛連脅下，不得轉側，則為「胸脅苦滿，往來寒熱，或脅下痞鞭」之小柴胡湯證，亦有「脾藏蘊濕，寒濕凝閉肌腠」者，則為「一身盡重不可轉側」之柴胡加龍骨牡蠣湯證。肝胆與胃同部，胃底原有消食之胆汁，肝中寒，則胃中亦寒，故食即吐酸而汗出，此即「嘔而胸滿」之吳茱萸湯證。陽明病之不能食為胃中虛冷，亦正以肝藏困於寒濕，消食之胆汁少也。
肝死脈，浮之弱，按之如索不來，或曲如蛇行者，死。
肝脈之絕也，《內經》但言「但弦無胃」，此云「浮之弱」，謂浮取之無力也，重按之則如繩索之弦急，忽然中止，則弦而見代脈矣。曲如蛇行，即痙證。發其汗，其脈如蛇之證，蓋筋脈以燥而強急也。
肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。
旋覆花湯方
旋覆花（三兩即金沸草）蔥（十四莖）新絳（少許）
上三味，以水三升，煮取一升，頓服。
肝著之病，胸中氣機阻塞，以手按其胸則稍舒，此肝乘肺之證也。胸中陽氣不舒，故未病時當引熱以自救。旋覆花湯方用蔥十四莖，以通陽而和肝，旋覆花三兩以助肺，新絳以通絡而肝著愈矣。
心中風者，翕翕發熱，不能起，心中飢，食即嘔吐。
風邪入藏，舌即難言，口吐涎，中風篇既言之矣。乃又有「翕翕發熱，不能起，心中飢，食即嘔吐」之證，與前證是一是二，前人未有言及此者，此大可疑也。按此為風邪襲肺，吸動心陽之證，心陽隨衛氣外泄，故翕翕發熱。熱傷氣，故無氣以動而臥不能起。心營虛，故嘈雜似飢。
胃底胆汁為風陽吸而上逆，故食入即嘔吐。風一日不去，則心陽一日不定，胃氣一日不和，是當用黃耆、防風以泄風，甘草、大黃以降逆，不必治風而風自愈，若漫用羚羊以熄風，犀角以涼心則失之矣。
心中寒者，其人苦病心如噉蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，譬如蟲注，其脈浮者，自吐乃愈。
此烏頭赤石脂丸證，說詳胸痹篇不贅。
心傷者，其人勞倦，即頭面赤而下重，心中痛而自煩，發熱，當臍跳，其脈弦，此為心藏傷所致也。
此營虛證也。營虛則虛陽浮於上而頭面赤。濁陰滯於下，浮陽吸之，則為下重。下重者，大便欲行而氣滯也。此證當便膿血，但證由勞倦而見，即屬虛寒，當用桃花湯以溫中去濕，或用四逆、理中，而非實熱之白頭翁湯證。陽氣浮於上，則心中熱痛，自煩發熱。浮陽吸腎邪上僭，則當臍跳動，此與發汗後欲作奔豚同。
脈弦者，陰寒上僭之脈也，此蓋心陽虛而衝氣上冒之證，故曰為心藏所傷，法當用桂枝以扶心陽，甘草、大棗以培中氣，桂枝加桂湯、茯苓桂枝甘草大棗湯，正不妨隨證酌用也。
心死脈，浮之實，如麻豆，按之益躁疾者死。
心脈之絕，《內經》云「但鉤無胃」，謂如帶鉤之堅實數急而不見柔和也。此云「浮之實，如麻豆」，即以堅實言之。按之益躁疾，即以數急而不見柔和言之也。
邪哭，使魂魄不安者，血氣少也。血氣少者屬於心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行。陰氣衰者為顛，陽氣衰者為狂。
「邪哭」當從黃坤載作「邪入」，陳修園謂「如邪所憑而哭」，此望文生訓之過也。表邪乘裏，必從其虛，氣少則衛虛，血少則營虛，營衛兩虛，則外邪從皮毛肌腠而入。曰「使人魂魄不安」者，不過言夢寐之不安，原不指肝、肺二藏言之。心為主血之藏而主脈，營氣之環周應之，故血氣少者屬於心。
心氣虛，則中餒，故善畏。神魂不寧，故合目即夢遠行而精神離散，魂魄妄行，譬之釜下薪火將滅，煙騰而熛飛，將一散而不可收也。此證正虛為重，外邪為輕，治此者，朱砂以鎮之，棗仁以斂之，熟地、潞參、當歸以補之，而又加遠志以化痰，半夏以降逆，秫米以和胃，或者十活四五，否則積之既久，雖不即死，為癲為狂，將成痼疾矣（太陰無陽氣，則脾藏聚濕成疾，痰蒙心竅是為癲。陽明無陰氣，則腸胃積燥生熱，熱犯心包是為狂）。
脾中風，翕翕發熱，形如醉人，腹中煩重，皮目瞤瞤而短氣。
脾藏主濕，風中肌肉，內應於脾，留著不去，即為風濕。原其始病，蓋即《傷寒．太陽篇》繫在太陰之證也。翕翕發熱，形如醉人，此即太陽篇「翕翕發熱，鼻鳴，乾嘔」之桂枝證。腹為足太陰部分，風中脾藏，裏濕應之，風濕相摶，故腹中煩重。風淫於上，吸水濕上行，肺氣為之阻塞，故皮目瞤瞤而短氣。
此證濕邪不流關節而入於裏，輕則為風濕，重則為風水。風邪吸於上，則濕邪壅於腹部而不行，非去其上之所吸，則下部之壅濕不去，竊意越婢加朮湯亦可用也。
脾死脈，浮之大堅，按之如覆杯潔潔，狀如搖者死。
脾脈之絕，《內經》言「但代無胃」，而不舉其形狀，此言浮之堅，按之如覆杯潔潔，即但代無胃之的解也。浮取似實，重按絕無，或如杯中酒空，覆之絕無涓滴，或忽然上出魚際，忽然下入尺部，初如搖盪不寧，繼乃卒然中絕，後人所謂雀啄脈也。
趺陽脈浮而濇，浮則胃氣強，濇則小便數，浮濇相摶，大便則堅，其脾為約，麻仁丸主之。
麻仁丸方
麻仁（二升）芍藥（半斤）大黃（去皮一斤）枳實（半斤）厚朴（一斤去皮）杏仁（一升去皮尖，熬，別作脂）
上六味，末之，煉蜜和丸，桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。
此條見《傷寒．陽明篇》，趺陽脈在足背，為胃脈之根，浮則胃氣上盛，濇則陰液下消。胃熱盛而小便數，乃見浮濇相摶之脈。摶之為言，合也（摶，合也，義如摶沙為人之摶，言合兩為一也，今本皆誤搏。搏之為言，擊也，義如搏而躍之之搏。按之文義，殊不可通，今訂正之）。胃液日涸，遂成脾約，此脾約麻仁丸方治，所以為陽明證也。
腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦。身勞汗出，衣裏冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘薑苓朮湯主之。
上四味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腰中即溫。
由腎達膀胱，為水道所自出，古人謂之下焦，西醫謂之輸尿管，故有謂三焦有名無形者，不特與《內經》不符，求之仲師意旨，亦然未合，此可見漢以後醫家無通才也。即以腎著一證言之，仲師言「其人身體重，腰中冷，如坐水中，反不渴，小便利，飲食如故，病屬下焦」。身體重，為水濕氾濫，滲入肌肉，肌肉著濕，故體重。
「腰中冷，如坐水中，形如水狀」，則寒濕壅阻寒水之藏也。水氣阻於腰以下，則津不上承而當渴，小便當不利，而反見口中不渴，小便自利，裏藏無陽熱，則小便色白，不言可知。曰「飲食如故，病在下焦」者，明其病在水道也。原其得病之始，則以身勞汗出，裏衣冷濕，久久得之，蓋上焦在胸中，西醫謂之淋巴幹，為發抒氣水作汗之樞機。汗出而裏衣沾漬，則毛孔閉塞，而水氣內積，下注寒水之藏，則腰以下冷痛。
水道雖通於下，而水之上源，不能化氣外出，則積日並趨於下，輸尿管不能相容，水乃溢入腹部與濕並居，故黏滯不下利而腹重如帶五千錢。師主以甘草乾薑茯苓白朮湯者，作用只在溫脾去濕，蓋以腹為足太陰部分，腹部之寒濕去，不待生附走水，而腰部當溫也。
腎死脈，浮之堅，按之亂如轉丸，益下入尺中者，死。
腎脈之絕，《內經》云「但石無胃」，此云「浮之堅」，堅者，實也，曰「按之亂如轉丸，益下入尺中」，是躁疾堅硬，動至尺後而無柔和之象也。
問曰：「上焦寒，善噫，何謂也？」師曰：「上焦受中焦氣，未和不能消穀，故能噫耳。下焦寒，即遺溺失便，其氣不和，不能自禁制，不須治，久則愈。」
此節發端，原有「三焦竭部」四字，當是編書舊標目，傳鈔者誤入正文耳，但「竭」字亦不可解。上焦在胸中為發抒水氣之總樞，上焦竭，則淋巴幹乳糜不足，胸中當熱，不當云善噫。下焦水道涸，則大便當硬，不當云遺溺失便。
以下節三焦熱觀之，「竭」字當為「寒」字之誤，蓋寒入胸中，胃底、脺藏吸收小腸水液為上焦寒氣所壓，不能發抒而留於中脘，胃寒不能消穀，故善噫，噫者，氣從咽中出，啞啞有聲，有時兼有食臭之謂。下焦合腎與膀胱，下焦水寒，即遺溺失便不能自禁。此證正需四逆、理中，然則仲師所謂「不須治，久則愈」者，亦謂不須治上下二焦，非謂不治中焦也。善讀者當自悟之。
師曰：「熱在上焦者，因欬為肺痿，熱在中焦者，則為堅，熱在下焦者，則尿血，亦令淋閟不通。大腸有寒者，多騖溏，有熱者，便腸垢。小腸有寒者，其人下重便血，有熱者，必痔。」
胸中發抒水液之樞，不能自行發熱，所謂上焦熱者，要為大腸燥實而移熱於肺，此所以因欬為肺痿也，故治痿獨取陽明。熱在中焦，中焦為脾與脺吸收水液之處，水液為胃熱所奪，自汗過多，則胃以燥而便艱。下焦由腎接膀胱，膀胱兩旁為血海，熱入胞中則尿血，熱留精管，敗精阻之，則淋閟不通。
大腸寒則便溏，熱傷血絡則便膿血，然亦有水寒血敗，而便膿血者，桃核承氣湯證，正不當與桃花湯證同治也。小腸之端為十二指腸，胆汁入焉，胆汁最燥，胆汁不足，則小腸寒而下重便血，先言下重，後言便血，此即先便後血之黃土湯證也。小腸有熱，則濕熱注於大腸，壅阻肛門，乃病痔瘡，此證唯枯痔散最神效，方用白砒煅盡白烟研末一錢，枯礬二錢，烏梅炭研末一錢，朱砂三分，和研，手指蘸藥敷痔頭撚之。一日二次，五六日出臭水，水盡痔枯，重者不過半月，可以全愈。
問曰：「病者積有聚，有穀氣，何謂也？」師曰：「積者，藏病也，終不移。聚者，腑病也，發作有時，展轉痛移，為可治。穀氣者，脅下痛，按之則愈，復發為穀氣。」
腹中阻滯之病，大概有三，積為藏病云者，心積伏梁，腎積奔豚，肝積肥氣，肺積息賁，脾積痞氣是也。然師以為終不移，似不可以概奔豚。奔豚之病，有痞塊從少腹上衝心下，但痛定後仍在少腹，是終不移也。然奔豚一證，得自驚恐，要為肝腎兩經病，正不當以腎積名之。
心下之伏梁為予所親見，至如中脘之痞氣，左脅之肥氣，右脅之息賁，皆未寓目，大抵久留不去之病，必非可以急攻者。加味平胃散，至為平穩（蒼朮、陳皮、厚朴、甘草、扁蓄、瞿麥炒、大麥芽、川芎各五錢，沉香、木香各一錢，大黃二兩），每服藥末三錢，薑湯送下，須於黃昏時不進晚餐服之，明早大便，必見惡物，一月可愈，一切加減法，在陳修園《時方妙用》中。聚有血，有痰，有氣，有水，一時凝閉不通，則聚而為痞，發則輾轉痛移。
痰則痛在心下，血則痛達少腹，隨其實而瀉之，則其病易愈，故曰可治。䅽氣為食滯，食滯者當在臍下，此云脅下痛者，誤也。按之則小愈，更發則仍痛，此證服飯灰即愈，陳修園不知「䅽」為「穀」字之誤，乃以為馨香之馨，亦可笑已。
諸積大法，脈來細而附骨者乃積也。寸口積在胸中，微出寸口積在喉中；關上積在臍旁，上關上積在心下，微下關積在少腹；尺中積在氣衝。脈出左積在左，脈出右積在右，脈兩出積在中央，各以其部處之。
積為陰寒之證，故脈細而沉。曰「在寸口，積在胸中」者，則「寸口脈沉遲」之胸痹證也。曰「微出寸口，積在喉中」者，則「婦人咽中如炙臠」之半夏厚朴湯證也。曰「關上，積在臍旁」者，則「繞臍痛，脈沉緊」之寒疝證也。曰「上關上，積在心下」者，則心積伏梁之證也。
曰「微下關，積在少腹」者，自非腎積奔豚證，即瘀血在少腹不去也。曰「尺中，積在氣衝」者，則婦人經候不勻，氣衝急痛之證也。曰「脈出左積在左，脈出右積在右，脈兩出積在中央」者，謂所病部分不同，而脈之部分應之，即《內經》上附上、中附中、下附下之義也。