王肯堂

《証治準繩‧雜病》~ 第三冊 (7)

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第三冊 (7)

1. 呃逆

呃逆,即《內經》所謂噦也。或曰成無己、許學士固以穢為呃逆,然東垣、海藏又以噦為乾嘔,陳無擇又以噦名咳逆,諸論不同,今子獨取成、許二家之說,何也?曰噦義具在《內經》,顧諸家不察耳。按《靈樞》雜病篇末云:噦以草刺鼻,嚏,嚏而已;無息而疾迎引之立已;大驚之亦可已。

詳此經文三法,正乃治呃逆之法。按呃逆用紙捻刺鼻便嚏,嚏則呃逆立止;或閉口鼻氣使之無息,亦立已;或作冤盜賊大驚駭之,亦已。此予所以取成、許二家之論噦為呃逆,為得經旨也。若以噦為乾嘔,設使乾嘔之人,或使之嚏,或使之無息,或使之大驚,其乾嘔能立已乎,噦非乾嘔也明矣。若以噦名咳逆,按《內經》生氣通天論曰:秋傷於濕,上逆而咳。

陰陽應象論曰:秋傷於濕,冬生咳嗽。以此論之,則咳逆為咳嗽無疑,以春夏冬三時比例自見。孫真人《千金》曰:咳逆者嗽也,本自明白,後人不知何以將咳逆誤作呃逆,失之遠矣。趙以德曰:成無己云噦者俗謂之咳逆,呃呃然有聲,然引咳逆是噦非也。《內經》以噦與咳逆為兩證,噦是胃病,咳逆是肺病,謂胃氣逆為噦。

注云:胃為水穀之海,腎與為關,關閉不利,則氣逆而上,胃以包容水穀,性喜受寒寒谷相搏,故為噦也。又謂陽明之復,咳噦。太陽之復,嘔出清水及為噦噫。少陰之復,噦噫。《靈樞》亦謂谷入於胃,胃氣上注於肺,今有故寒氣與新穀氣俱還入於胃,新故相亂,真邪相攻,氣並相逆,復出於胃故為噦,補手太陰瀉足少陰。

張仲景言噦者,皆在陽明證中,謂濕家下之太早則噦,而陽明病不能食,攻其熱必噦,皆因下後胃氣虛而噦者也。至有風熱內壅,氣不能通,有潮熱,時時噦者,與小柴胡湯和解之。噦而腹滿,視前後知何部不利,利之者,此皆可治之證。至若病極譫語,甚者至噦,又不尿腹滿加噦者,皆不治。

丹溪先生亦嘗謂呃逆、氣逆也,氣自臍下直衝,上出於口,而作聲之名也。《內經》謂諸逆衝上,皆屬於火。東垣謂是陰火上衝,而吸之氣不得入,胃脈反逆,由陰中伏陽而作也,從四時用藥法治。古方悉以胃弱言之,而不及火,且以丁香柿蒂竹茹陳皮等劑治之,未審孰為降火,孰為補虛。人之陰氣,依胃為養,胃土傷損則木氣侮之,此土敗木賊也。

陰為火所乘,不得內守,木挾相火乘之,故直衝清道而上,言胃弱者、陰弱也,虛之甚也。病人見此,似為危證。然亦有實者,不可不知。嗟乎!聖人之言胃氣逆為噦者,非由一因而逆,緣王太僕用《靈樞》之意,竟作腎寒逆上之病注之,由是後代方論,或用熱劑治寒,或用辛溫散氣。安知脾與胃,一陰一陽也,二者不和亦逆。

腎肝在下,相凌亦逆,且腎之逆,未可便謂之寒也。左腎主水,性本潤下,烏能自逆,必右腎相火炎上,挾其沖逆,須觀所挾多寡,分正治反治以療之。肝木之風,從少陽相火沖剋者,亦必治火,皆當如先生所言者以治。若別有其故而噦者,又必如仲景法,隨其攸利而治之。

劉宗厚曰:呃逆一證,有虛有實,有火有痰,有水氣,不可專作寒論。蓋傷寒發汗吐下之後,與瀉利日久,及大病後、婦人產後有此者,皆脾胃氣血大虛之故也。若平人食入太速而氣噎,或飲水喜笑錯喉而氣搶,或因痰水停隔心中,或因暴怒氣逆痰厥,或傷寒熱病失下而有此者,則皆屬實也。夫水性潤下,火性炎上,今其氣自下衝上,非火而何。

大抵治法,虛則補之,虛中須分寒熱,如因汗吐下後,誤服寒涼過多,當以溫補之。如脾胃陰虛,火逆上衝,當以平補之。挾熱者,涼而補之。若夫實者,如傷寒失下,地道不通,因而呃逆,當以寒下之。如痰飲停蓄,或暴怒氣逆痰厥,此等必形氣俱實,別無惡候,皆隨其邪之所在,湧之泄之,清之利之也。胃傷陰虛,木挾相火直衝清道而上者,宜參朮湯大補陰丸

吐利後胃虛寒者,理中湯附子、丁香、柿蒂。吐利後胃虛熱者,橘皮竹茹湯。《三因方》云:凡吐利後多作噦,此由胃中虛、膈上熱故噦,或至八九聲相連於氣不回,至於驚人者,若傷寒久病得此甚惡,《內經》所謂壞病者是也。

丹溪治趙立道年近五十,質弱多怒,暑月因飢後大怒,得滯下病,口渴,自以冷水調生蜜飲之,痢漸緩,五七日後,診脈稍大不數,遂令止蜜水,渴時且以參朮湯調益元散與之,痢亦漸收。七八日後覺倦甚發呃,知其因下久而陰虛也。令守前藥,然利尚未止,又以煉蜜與之,眾皆尤藥之未當,欲用姜附,曰補藥無速效,附子非補陰者,服之必死。眾曰冷水飲多,得無寒乎。

曰炎暑如此,飲涼非寒,勿多疑,待以日數,藥力到當自止,又四日而呃止,滯下亦安。又治陳擇仁年近七十,素厚味,有久嗽病,新秋患滯下,食大減,至五七日後呃作,脈皆大豁,眾以為難。丹溪曰:形瘦者尚可為,以參朮湯下大補丸,七日而安。婁全善治其兄九月得滯下,每夜五十餘行,嘔逆食不下,五六日後加呃逆,與丁香一粒噙之立止,但少時又至,遂用黃連瀉心湯竹茹飲之,呃雖少止,滯下未安。若此者十餘日,遂空心用御米殼些少澀其滑,日間用參、朮、陳皮之類補其虛。

自服御米殼之後,呃聲漸輕,滯下亦收而安。(以上吐利後補虛例。)仲景云:噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之即愈。大腸結燥,脈沉數者,調胃承氣湯。大便不通,噦數譫語,小承氣湯

丹溪治超越陳氏二十餘歲,因飽後奔走數里患噦,但食物則連噦百餘聲,半日不止,飲酒與湯則不作,至晚發熱,脈澀數,以血入氣中治之,用桃仁承氣湯紅花煎服,下汙血數次,即減,再用木香和中丸加丁香服之,十日而愈。(右下例,有實積者宜之。)又治一女子,年逾笄,性躁味厚,炎月因大怒而呃作,作則舉身跳動,脈不可診,神昏不知人,問之乃知暴病。視其形氣俱實,遂以人參蘆二兩煎湯,飲一碗,大吐頑痰數碗,大汗昏睡一日而安。

人參入手太陰,補陰中之陽者也。蘆則反是,大瀉太陰之陽。女子暴怒氣上,肝主怒,肺主氣,經曰怒則氣逆,因怒逆肝木,乘火侮肺,故呃大作而神昏。參蘆善吐,痰盡則氣降而火衰,金氣復位,胃氣得和而解。(上宣例,痰鬱者宜乏。)《三因》云:噦而心下堅痞眩悸者,膈間有痰水所為,虛不禁吐者,宜二陳湯導痰湯加薑汁、竹瀝。亦有汙血而噦者,丹溪治超越陳氏用桃仁承氣湯是也。

虛不禁下者,於蓄血門求輕劑用之。仲景云:噦逆者,陳皮竹茹湯主之。又云:乾嘔噦,若手足厥者,陳皮湯主之。《本事方》用枳殼五錢,木香二錢半,細末,每服一錢,白湯調下。孫兆方用陳皮二兩去白,水煎通口服,或加枳殼一兩,此皆破氣之劑,氣逆者宜之。唯陳皮竹茹湯,氣逆而虛者宜之。

水寒相搏者,小青龍湯。寒甚加附子尖炒。潔古柿錢散《寶鑑》丁香柿蒂散羌活附子湯,皆熱劑,唯寒呃宜之。戴復庵以熱呃,唯傷寒有之。其他病發呃者,皆屬寒,用半夏一兩,生薑一兩半,水一碗。煎半碗熱服。或用丁香十粒,柿蒂十個切碎,白水一盞半煎。或理中湯加枳殼、茯苓各半錢,半夏一錢,不效更加丁香十粒。

亦有無病偶然致呃,此緣氣逆而生,重者或經一二日,宜小半夏茯苓湯枳實半夏湯,或煎湯泡蘿蔔子研取汁,調木香調氣散,乘熱服,逆氣用之最佳。若胃中寒甚,呃逆不已,或復加以嘔吐,輕劑不能取效,宜丁香煮散,及以附子粳米湯,增炒川椒、丁香,每服各二三十粒。治呃逆,於臍下關元灸七壯,立愈,累驗。

又方,男左女右,乳下黑盡處一韭葉許,灸三壯,甚者二七壯。

【診】:心脈小甚為噦。肺脈散者不治。噦聲頻密相連者為實,可治。若半時噦一聲者為虛,難治,多死在旦夕。

【產後呃逆】此惡候也。急灸期門三壯,神效。屈乳頭向下盡處是穴,乳小者,乳下一指為率。男左女右,與乳正直下一指陷中動脈處是穴,炷如小豆大,穴真病立止。丁香散羌活散,桂心五錢,薑汁三合,水煎服。參附湯。(上皆熱劑。)乾柿一個切碎,以水一盞,煎六分熱呷。(內有熱,不禁熱劑者可用。)