《醫述》~ 卷九·雜證匯參 (3)
卷九·雜證匯參 (3)
1. 大便
經義
北方黑色，入通於腎，開竅於二陰。○脈盛，身熱，腹脹，前後不通，悶瞀，此謂五實。身汗得後利，則實者活。○熱氣留於小腸，腸中熱，癉熱焦渴，則堅幹不得出，故痛而閉不通也。○陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通。（《素問》）
哲言
一日一便為順，三、四日不便為秘，一日便三、四次為利。（《醫學入門》）
仲景云：脈有陽結陰結者，何以別之？曰其脈浮而數，能食不大便者，此為實，名曰陽結。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結。實秘、熱秘，即陽結也。虛秘、冷秘，即陰結也。（《證治準繩》）
實秘者，秘物也；虛秘者，秘氣也。（張潔古）
秘結一證，在古方書有虛秘、風秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘等證，東垣又有熱燥、風燥、陽結、陰結之說。立言太煩，徒滋疑惑，不知此證之當辨者惟二，則曰陰結、陽結而盡之矣。蓋陽結者，邪有餘也，宜攻宜瀉；陰結者，正不足也，宜補宜滋。知斯二者，即知其綱領矣。
欲究其詳，則凡云風秘者，蓋風未必能秘，但風勝則燥，而燥必由於火，熱則生風，即陽結也。豈謂因風而宜散乎？有云氣閉者，蓋氣有虛實，氣實者，陽有餘，即陽結也；氣虛者，陽不足，即陰結也。豈謂因氣而宜破乎？至若熱秘、寒秘，亦不過陰陽之別名耳。再若濕秘之說，則濕豈能秘，但濕之不化，由氣之不行，氣之不行，即虛秘也，亦陰結也。
總之，有火者便是陽結，無火者便是陰結。以此辨之，豈不了然。（張景岳）
凡人大便秘結，皆由房勞過度、飲食失節，或恣飲酒漿、過食辛熱。飲食之火，起於脾胃；淫欲之火，起於命門，以致陰虛而血耗，火盛水虧，津液不生，故傳道失職，漸成燥結之證。又有年高血少，津液枯涸；或因有所脫血，津液暴竭；或新產之婦，氣血虛耗，以致腸胃枯澀；或體虛之人，攝養乖方，三焦氣澀，運化不行，而腸胃壅滯，遂成秘結。惟當養血滋陰，滑澀潤燥，不可妄用通利，恐傷元氣，耗散真陰，則秘結愈甚也。
（《醫學正傳》）
濁氣在上，則填實肺氣，肺不能行降下之令，故大便閉。（周慎齋）
內傷大便不通，月餘亦不欲去，飲食至多而皆化者，以五臟六腑悉皆燥火，水穀被火銷爍，直待久久，脾氣漸旺，邪氣漸衰，始成糟粕。須至糟粕欲去而不能，可潤大腸以導之。（查了吾）
陰血外溢則為汗，陰血下潤則便通。（《己任編》）
凡小便閉而大便通調者，或膀胱熱結，或水源不清，濕證居多。若大便閉而小便通調者，或二腸氣滯，或津液不流，燥證居多。若二便俱閉，當先通大便，小溲自利。（《臨證指南》）
補編
少陰不得大便，以辛潤之；太陰不得大便，以苦泄之。陽結者清之，陰結者溫之，氣滯者疏導之，津少者滋潤之。大抵以養血清熱為先，急攻通下為次。（《證治匯補》）
秘結之由，除陽明熱結之外，則悉由乎腎。蓋腎主二陰而司開闔，故大小便不禁者，其責在腎。然則不通者，獨非腎乎？故腎熱者，宜涼而滋之；腎寒者，宜溫而滋之；腎虛者，宜補而滋之；腎乾燥者，宜潤而滋之。《經》曰：腎苦燥，急食辛以潤之。開腠理，致津液，通氣也。
○陽結，必因邪火有餘，以致津液乾燥。或以飲食之火起於脾，酒色之火熾於腎，時令之火蓄於臟。凡因暴病年壯氣實之人，有火證火脈相符者，方是陽結，治當察其微甚。邪結甚者，非攻不可。○陰結有二：一以陽虛，一以陰虛也。凡下焦陽虛，則陽氣不行，不能傳送而陰凝於下，此陽虛而陰結也。
下焦陰虛，則精血枯燥，津液不致而腸臟乾槁，此陰虛而陰結也。治陽虛而陰結者，但益其火，則陰凝自化；治陰虛而陰結者，但壯其水，則涇渭自通。二者欲其速行，於前法中各加肉蓯蓉二、三錢，其效尤速。（張景岳）
《經》曰：北方黑色，入通於腎，開竅於二陰。則知大便秘結，專責少陰一經。證狀雖殊，總之津液枯乾，一言以蔽之也。分而言之，則有胃實、胃虛、熱秘、冷秘、風秘、氣秘之分。
胃實秘者，善飲食，小便赤；胃虛秘者，不能飲食，小便清利；熱秘者，面赤身熱，六脈數實，腸胃脹悶，時欲得冷；冷秘者，面白或黑，六脈沉遲，小便清白，喜熱惡冷；氣秘者，氣不升降，穀氣不行，其人多噫；風秘者，風搏肺臟，傳於大腸。更有老年津液乾枯，婦人產後亡血，及發汗利小便，病後血氣未復，皆能秘結。
法當補養氣血，使津液生則便自通，誤用硝黃，多致不救。若病雖屬陰寒，而脈實微躁者，宜溫藥中略加苦寒以去熱燥，或煎理中湯冷服；不應，宜蜜煎導之。冷秘者，醬生薑導之；熱秘者，豬膽汁導之；虛秘者，煮豬血臟湯加酥食之，血仍潤血，臟仍潤臟，此妙法也。（《醫宗必讀》）
東垣云：腎主五液，津液盛則大便如常。若飢飽勞役，損傷胃氣，及食辛熱厚味，而助火邪，伏於血中，耗散真陰，津液虧少，故大腸結燥。又有老年氣虛，津液衰少而結燥者。腎惡燥，急食辛以潤之是也。予嘗法東垣之論，不用東垣之方，惟用六味丸料，兼氣虛者內加參、耆，此因氣虛不能推送，血虛不能濡潤故耳。或問：何不用四物湯？曰：四物湯特能補血耳。
此是先天津液不足，故便難。《經》曰：腎主五液。津液皆腎水所化，與血何干？或又曰：如干結之甚，硝黃亦可暫用否？曰：承氣湯用硝、黃，乃為傷寒從表入里，寒變為熱，熱入三陰，恐腎水乾枯，故用硝、黃以逐外邪，急救腎水。老人、虛人及病後人，腎水原不足，以致乾枯，若再用硝、黃下之，是虛其虛也。
今日雖取一時之快，來日必愈結，再下之，後日雖鐵石亦不能通矣。（趙養葵）
腸痹，較之燥矢堅結欲便不通者稍緩，但開降上焦肺氣，上竅開泄，下竅自通矣。若燥矢堅閉，則有用三承氣、潤腸丸、通幽湯之類。然傷寒急下之條無幾，余皆六淫之邪病後而成者為多，斯時胃氣未復，元氣已虛，下藥難進，莫若外用導法為穩。
○按：大便不通，有血液枯燥者，則用養血潤燥；若血燥風生者，則用辛甘熄風，或酸苦入陰，如三才、五仁、通幽等法；若血液燥而氣亦滯，致氣血結痹者，又當於養陰潤燥劑中酌加行氣活血之品；若火腑秘結，宜苦滑重鎮者，用更衣丸；老人陽衰風閉，用半硫丸；腑陽不行，則用玉壺丹；陽窒陰凝，清濁混淆痞脹者，則用來復丹；若鬱熱阻氣，則用苦寒泄熱，辛以開鬱，或用三焦通法；若濕熱傷氣，阻遏經腑者，則理肺氣以開降之。○大便燥結，本有承氣湯、更衣丸下之，外用豬膽、蜜煎導之，可謂無遺蘊矣。
然竟有效有不效者，蓋因燥糞未嘗不至肛門，奈肛門如錢大，燥糞如拳大，縱使竭力努掙，終不肯出，下不得出，則上不能食而告危矣。余友教人先以膽汁或蜜煎導之，俟糞既至肛門，令病者以中指染油，探入肛內，將燥糞挖碎而出，竟有一次燥糞挖作百餘塊而出者。此法輾轉救人多矣，勿嫌穢而棄之。
（《臨證指南》）
大便欲去不去，或著而不出，氣虛；了而不了，血虛。俱宜補中。裡急後重，初起皆屬於熱，日久作虛治之。（周慎齋）
世人但知熱秘，不知冷秘。冷秘者，冷氣凝結，津液不通，如天寒地凍，水結成冰之義，治宜八味丸、半硫丸溫而通之。（張潔古）
桃、杏仁俱治大便秘，當以血氣分之。晝則便難行，陽氣也，宜用杏仁；夜則便難行，陰血也，宜用桃仁。（王海藏）
古方通大便，皆用降氣之劑，蓋肺氣不降，則大便難於傳送，用杏仁、枳殼、沉香等是也。老人、虛人、風人，津液少而秘者，宜以藥滑之，用麻仁、芝麻、阿膠等是也。若妄以峻劑逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而復秘，更生他病矣。（朱丹溪）
有病大小便秘者，用通利藥而罔效，重加升麻而反通。（《醫方集解》）
古方治老人燥結，多用蓯蓉，不知胃氣虛者，入口即作嘔吐，肥人胃多痰濕，尤非所宜。惟命門火衰，開闔失職者，方為合劑。然須丸服，作湯亦必作吐，以其味鹹氣濁也。○豬膽導，非傷寒邪熱不可輕試。胃氣虛者用之，往往有呃逆之虞。（《張氏醫通》）
脈候
便閉脈多沉伏，陽結沉數，陰結沉遲；風燥則浮，血燥則洪。老人、虛人便秘，脈見雀啄者不治。（《脈訣》）
選案
一儒官初患小便時閉，服五苓散、八正散不效。醫診尺脈俱無，作下元虛涸，用八味丸，服之三日，大便亦閉，渴干煩滿。又用脾約丸、潤腸丸，小便點滴，大便連閉十日，腹滿難禁。眾議承氣下之，微利隨閉，更加少腹脹痛。復投舟車丸，日利數次，裡急後重，糞皆赤白，如此半月，日夜呻吟，惟飲米湯盂許。
余診兩寸沉伏有力，兩關洪緩無力，兩尺不見。謂曰：關尺無恙，病在膈上，此思慮氣秘病也。進越鞠湯，一服噯氣連聲，再服二便若傾，所下皆沉積之物，渾身稠汗；進薑湯一盞，熟睡就榻；次早復診，六脈和均，調理數日全愈。
一士夫問曰：吾友病，眾皆以為尺脈無根，君獨以為尺脈得體；眾皆曰痢疾，君獨曰氣秘；且便閉其病在下，用下部藥者近理，君反以上部藥取效，何也？余曰：人身之病，上下表里，雖有不同，不過一氣為之流通耳。氣之通塞，又於脈辨之。今兩尺皆無，眾泥《經》文，謂如樹之無根矣，不知今年己卯，燥金司天，君火在泉，君火不行令，兩尺當不應，若尺盛於寸，則為反矣。《經》曰：尺寸反者死。
豈八味丸所能治乎？裡急後重，赤白相雜，似乎滯下，但滯下之脈，見於兩關，今關脈不浮不緊不數，明非滯下，誤用承氣等藥，元氣更傷，而病愈增也。病原由於上焦氣秘，以至下竅不通。
蓋心肺居上，兩寸當浮，今不浮而沉，下手脈沉便知是氣，氣鬱不行，則升降失職，譬如注水之器，閉其上竅，則下竅不通，水安從出？乃不治上而專治下，攻之愈急，則氣愈陷，二便何由而利耶？予用越鞠湯，使上竅一通，則下竅隨開，裡氣一順，則表氣自暢，是以周身汗出，二便俱利，所謂一通百通也。氣秘者，病之本；便閉者，病之標。
惟治其本，故效速也。（易思蘭）
劉泰來新秋病瘧，用藥截住，遂覺胸腹脹滿，不旬日腹大胸高，上氣喘急，二便全無，食飲不入，能坐不能臥，能俯不能仰。醫以下藥不應，商用大黃二兩作一劑服，余駭曰：此名何病，而敢放膽殺人耶？！醫曰：傷寒腸結下而不通，惟有大下一法。余曰：世間有不發熱之傷寒乎？傷寒發熱，津液枯槁，腸胃乾結，故用下藥以開其結。
然有不轉失氣不可攻之戒，正恐誤治太陰之腹脹也。此因腹中之氣散亂不收，水津隨氣橫決四溢而作脹，全是太陰脾氣不能統攝所致。一散一結，相去天淵，再用大黃猛劑大散其氣，若不脹死，定然腹破。遂以大劑理中湯少加黃連與服，疾勢略減。次日，病者問藥，予曰：腹中原是大黃推蕩之泄糞，其所以不出者，以膀胱脹大，腹內難容，將大腸撐緊，任憑極力努掙，無隙可出。看吾以藥通膀胱之氣，不治大便而大便自至，足為證驗。
於是用五苓散本方，藥才入喉，病者即索穢桶，小便先去，大便隨之，頃刻泄下半桶。觀者動色，競稱華佗再出，然亦非心服也。余恨不能分身剖心，實無居功之意也。（《寓意草》）
吳章成弟，發熱悶亂，大便不通，醫作外感治。予曰：此得之傷食，因發散太過，遂成虛熱。風藥燥血，故不便耳。以六味湯加肉蓯蓉飲之，下黑矢十數枚，諸病悉除。（《己任編》）
江蕃仲病後便秘，醫以潤劑不效，改用元明粉、大黃亦不效，更服補中升提之劑，脹悶難忍。予與熟地、元參各二兩，麥冬一兩，五味子一錢，火麻子二錢，煎好沖牛乳一碗服之，隨手而應。此腎家真水乾涸，不可以有形之陰陽治之也。（程華仲）
一婦大便燥結，小便淋澀，半生不娠，常服疏導藥則大便通利，廢藥則結滯。續得孕四、五月，醫禁疏導，大便為難，圊則努力，胎墜者三。又孕四月，溲溺結澀，自分胎隕，乃訪戴人。診脈滑大，以其孕不敢陡攻，遂以食療之，用花鹼煮菠菱、葵菜、車前子苗作茹，豬、羊血作羹，食之半載，生子，燥病亦愈。（張子和）