《金匱要略心典》~ 卷上 (4)
卷上 (4)
1. 瘧病脈證並治第四
師曰。瘧脈自弦。弦數者多熱。弦遲者多寒。弦小緊者下之瘥。弦遲者可溫之。弦緊者可發汗針灸也。浮大者可吐之。弦數者風發也。以飲食消息止之。
瘧者少陽之邪。弦者少陽之脈。有是邪。則有是脈也。然瘧之舍。固在半表半裡之間。而瘧之氣。則有偏多偏少之異。故其病有熱多者。有寒多者。有里多而可下者。有表多而可汗、可吐者。有風從熱出。而不可以藥散者。當各隨其脈而施治也。徐氏曰。脈大者為陽。小者為陰。
緊雖寒脈。小緊則內入而為陰矣。陰不可從表散。故曰下之愈。遲既為寒。溫之無疑。弦緊不沉。為寒脈而非陰脈。非陰故可發汗針灸也。瘧脈概弦。而忽浮大。知邪在高分。高者引而越之。故可吐。喻氏曰。仲景既云弦數者多熱矣。而復申一義云。弦數者風發。見多熱不已。
必至於極熱。熱極則生風。風生則肝木侮土而傳其熱於胃。坐耗津液。此非可徒求之藥。須以飲食消息。止其熾熱。即梨汁、蔗漿。生津止渴之屬。正內經風淫於內。治以甘寒之旨也。
病瘧以月一日發。當十五日愈。設不瘥。當月盡解。如其不瘥。當云何。師曰。此結為癥瘕。名曰瘧母。急治之。宜鱉甲煎丸。
天氣十五日一更。人之氣亦十五日一更。氣更則邪當解也。否則三十日天人之氣再更。而邪自不能留矣。設更不愈。其邪必假血依痰。結為癥瘕。僻處脅下。將成負固不服之勢。故宜急治。鱉甲煎丸。行氣逐血之藥頗多。而不嫌其峻。一日三服。不嫌其急。所謂乘其未集而擊之也。
鱉甲煎丸方
鱉甲（十二分炙），烏扇（三分燒即射干），黃芩（三分），柴胡（六分），鼠婦（三分熬），乾薑，大黃，桂枝，石韋（去毛），厚朴，紫葳（即凌霄），阿膠（各三分），芍藥，牡丹（去心），䗪蟲（各五分），半夏（一分），葶藶，人參（各一分），瞿麥（二分），蜂窠（四分炙），赤硝（十二分），蜣蜋（六分熬），桃仁（二分去皮尖研），
上二十三味。為末。取煅灶下灰一斗。清酒一斛五升。浸灰。俟酒盡一半。著鱉甲於中。煮令泛爛加膠漆。絞取汁。內諸藥。煎為丸。如梧子大。空心服七丸。日三服。千金方用鱉甲十二片。又有海藻三分。大戟一分。無鼠婦、赤硝二味。
師曰。陰氣孤絕。陽氣獨發。則熱而少氣煩冤。手足熱而欲嘔。名曰癉瘧。若但熱不寒者。邪氣內藏於心。外舍分肉之間。令人消爍肌肉。
此與內經論癉瘧文大同。夫陰氣虛者。陽氣必發。發則足以傷氣而耗神。故少氣煩冤也。四肢者。諸陽之本。陽盛則手足熱也。欲嘔者。熱干胃也。邪氣內藏於心者。癉為陽邪。心為陽臟。以陽從陽。故邪外舍分肉。而其氣則內通心臟也。消爍肌肉者。肌肉為陰。陽極則陰消也。
溫瘧者。其脈如平。身無寒但熱。骨節煩疼。時嘔。白虎加桂枝湯主之。
此與內經論溫瘧文不同。內經言其因。此詳其脈與證也。癉瘧、溫瘧。俱無寒但熱。俱嘔。而其因不同。癉瘧者。肺素有熱。而加外感。為表寒裡熱之證。緣陰氣內虛。不能與陽相爭。故不作寒也。溫瘧者。邪氣內藏腎中。至春夏而始發。為伏氣外出之證。寒蓄久而變熱。故亦不作寒也。
脈如平者。病非乍感。故脈如其平時也。骨節煩疼時嘔者。熱從腎出。外舍於其合。而上並於陽明也。白虎甘寒除熱。桂枝則因其勢而達之耳。
白虎加桂枝方
知母（六兩），石膏（一斤），甘草（二兩炙），粳米（二合），桂枝（三兩），
上五味。以水一斗。煮米熟湯成。去滓。溫服一升。日三。
瘧多寒者。名曰牡瘧。蜀漆散主之。
瘧多寒者。非真寒也。陽氣為痰飲所遏。不得外出肌表。而但內伏心間。心、牡藏也。故名牡瘧。蜀漆能吐瘧痰。痰去則陽伸而寒愈。取雲母、龍骨者。以蜀漆上越之猛。恐並動心中之神與氣也。
蜀漆散方
蜀漆（洗去腥），雲母（燒二日夜），龍骨（等分），
上三味。杵為散。未發前。以漿水服半錢匕。
附外臺秘要三方
上四味。以水八升。先煮蜀漆、麻黃。去上沫。得六升。內諸藥。煮取二升。溫服一升。若吐則勿更服。
按、此係宋孫奇等所附。蓋亦蜀漆散之意。而外攻之力較猛矣。趙氏云。牡蠣軟堅消結。麻黃非獨散寒。且可發越陽氣。使通於外。結散陽通。其病自愈。
柴胡去半夏加栝蔞根湯，治瘧病發渴者。亦治勞瘧。
柴胡（八兩），人參，黃芩，甘草（各三兩），栝蔞根（四兩），生薑（二兩），大棗（十二枚），
上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。取三升。溫服一升。日二服。
柴胡桂薑湯，治瘧。寒多微有熱。或但寒不熱。服一劑如神。
柴胡（半斤），桂枝（三兩），乾薑（二兩），栝蔞根（四兩），黃芩（三兩），甘草（二兩炙），牡蠣（二兩熬），
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎。取三升。溫服一升。日三。初服微煩。復服汗出便愈。
趙氏曰。此與牡瘧相類而實非。牡瘧邪客心下。此風寒濕痹於肌表。肌表既痹。陽氣不得通於外。遂鬱伏於營血之中。陽氣化熱。血滯成瘀。著於其處。遇衛氣行陽二十五度及之。則病作。其邪之入營者。既無外出之勢。而營之素痹者。亦不出而與陽爭。故少熱或無熱也。是用柴胡為君。
發其鬱伏之陽。黃芩為佐。清其半里之熱。桂枝、乾薑。所以通肌表之痹。栝蔞根、牡蠣。除留熱。消瘀血。甘草和諸藥。調陰陽也。得汗則痹邪散。血熱行。而病愈矣。
白話文：
譯文：
醫生說：瘧疾的脈象往往是弦脈。弦脈數的，多半是熱證；弦脈遲緩的，多半是寒證。弦脈小而緊的，可以用瀉法治療。弦脈遲緩的，可以使用溫補法治療。弦脈緊的，可以使用發汗針灸法治療。弦脈浮大而有力的，可以使用吐法治療。弦脈數的，是由於風邪引發的，可以用飲食調節的方法治療。
瘧疾是少陽之邪所致。弦脈是少陽經的脈象。如果有少陽之邪，就會出現弦脈。但是，瘧疾的發作，既表現在半表半裡，又有寒證熱證的區別。所以，瘧疾症狀有熱證較多的，有寒證較多的，也有裡證較多可以瀉下的，有表證較多可以發汗、吐瀉的，有風熱外發不能用藥散的，應當根據脈象的不同來施治。徐氏說：脈象大的屬陽，小的屬陰。
緊脈雖然是寒脈，但小緊的則說明寒邪已經深入而化陰了。陰脈不能從表散發，所以說下法可以治癒。脈遲緩既是寒證，溫補當然無疑。弦脈緊而又不沉，是寒脈而非陰脈，所以可以使用發汗針灸法治療。瘧疾的脈象大多是弦脈，但如果忽然浮大，說明邪氣上浮到高位。高位的邪氣，應當用引吐的方法發散出去，所以可以使用吐法。喻氏說：仲景已經說過弦數者多熱了，卻又重複說弦數者風發。可見熱證嚴重到了一定程度，就會化生風邪。風邪生則肝木侮土，把熱邪傳給胃經，消耗津液。這時單用藥物治療是不可行的，必須用飲食調節來緩解熾熱之氣，比如梨汁、甘蔗汁等生津止渴之物，正合《內經》中風淫於內，可用甘寒之法治療的道理。
如果瘧疾在每月初一發作，應當在十五號左右痊癒。如果沒有痊癒，應當在月底痊癒。如果月底還沒有痊癒，該怎麼辦呢？醫生說：這表示瘧疾已經結成了癥瘕，稱為瘧母，必須趕緊治療。《鱉甲煎丸》很有效。
天地之氣每十五天一變，人體之氣也每十五天一變。人體之氣一變，邪氣就應該解除。如果沒有解除，三十天後，天地之氣再次變化，邪氣就自然不能再滯留了。如果再不痊癒，說明邪氣一定依附在痰飲之中，結成癥瘕，藏在脅下，形成難以攻克的頑固之勢。所以要趕緊治療。《鱉甲煎》丸是行氣逐血的藥物，雖然是很峻烈的藥，但也來不及計較了。一天服三次，也不必擔心太急。所謂乘其未集而擊之也。
鱉甲煎丸方
鱉甲（12分，炙），烏扇（3分，燒成射干），黃芩（3分），柴胡（6分），鼠婦（3分，熬），乾薑，大黃，桂枝，石韋（去毛），厚朴，紫葳（即凌霄），阿膠（各3分），芍藥，牡丹（去心），䗪蟲（各5分），半夏（1分），葶藶，人參（各1分），瞿麥（2分），蜂窠（4分，炙），赤硝（12分），蜣蜋（6分，熬），桃仁（2分，去皮尖研），
上23味藥材研成細末。取煅竈下灰一斗，清酒一斛五升，浸泡灰燼，等到酒液減少一半時，加入鱉甲煮到爛熟後，加入膠漆，絞取汁液，加入諸藥，煎煮成丸，大小如梧桐子。空腹服七丸，一天三次。千金方用鱉甲12片，另外還有海藻3分，大戟1分，沒有鼠婦和赤硝這兩味藥。
醫生說：陰氣虛弱，陽氣獨旺，就會發熱而氣短，胸悶。手足發熱而欲嘔，這稱為癉瘧。如果只有熱證，沒有寒證，說明邪氣內藏於心，外寄於肌肉之間，使肌肉消瘦。
這和《內經》中論述癉瘧的文字大同小異。陰氣虛弱，陽氣必定亢盛。陽氣亢盛，足以損傷氣血，耗神傷精，所以會氣短胸悶。四肢是諸陽之本，陽氣盛則手足發熱。欲嘔是因為熱邪乾涸胃氣。邪氣內藏於心，因為癉瘧是陽邪，心是陽臟，以陽從陽，所以邪氣從外寄於肌肉，而邪氣之氣則內通於心臟。肌肉消瘦，是因為肌肉屬陰，陽氣極盛則陰氣耗散。
溫瘧的脈象和平，身上沒有寒氣，只有熱氣，骨節痠痛，時常嘔吐，《白虎加桂枝湯》主治。
這與《內經》中論述溫瘧的文字不同。《內經》講的是溫瘧的病因，此處詳述的是溫瘧的脈象和證狀。癉瘧和溫瘧都沒有寒證，都有嘔吐的症狀，但病因不同。癉瘧是因為肺部本來就有熱證，再加上外感風寒，形成表寒裡熱的證狀。由於陰氣內虛，不能與陽氣對抗，所以不發寒。溫瘧是因為邪氣內藏於腎中，到春夏才會發作，形成伏氣外出之證。寒邪積聚久而化熱，所以也不發寒。
脈象和平，說明疾病不是新發的，所以脈象和平。骨節痠痛，時常嘔吐，說明熱邪從腎臟外出，寄於與腎臟相合的部位，又上並於陽明經。《白虎湯》甘寒能除熱，桂枝則順應熱邪的勢頭，讓它發散出去。
白虎加桂枝湯方
知母（6兩），石膏（1斤），甘草（2兩，炙），粳米（2合），桂枝（3兩），
上五味，加水一斗，煮粥煮熟，過濾去渣，溫服一升，一天三次。
瘧疾多寒的，稱為牡瘧，《蜀漆散》主治。
瘧疾多寒的，並不是真正的寒證。而是陽氣被痰飲阻遏，不能外出肌表，只能內伏於心。心是牡藏，所以稱為牡瘧。《蜀漆》能吐出引起瘧疾的痰飲。痰飲消失，陽氣就能宣通，寒證自然痊癒。加入雲母和龍骨，是因為蜀漆上行發散之性太猛，擔心會同時損傷心中的神氣。
蜀漆散方
蜀漆（洗去腥氣），雲母（燒二日夜），龍骨（等分），
上三味藥材搗碎成散。瘧疾發作前，用漿水送服半錢匕。
附：外臺祕要三方
牡蠣湯
牡蠣，麻黃（各4兩），甘草（2兩），蜀漆（3兩），
上四味藥材，加水八升，先煮蜀漆和麻黃，去掉浮沫，得六升後，加入其他藥材，煮取二升，溫服一升。如果服藥後嘔吐，則不要再服。
按：此方出自宋代孫奇等人所附，其實也是蜀漆散的變方，只是發散之力更猛。趙氏說：牡蠣能軟堅消結，麻黃不僅能散寒，還能發越陽氣，使其通於肌表。結散陽通，疾病自然痊癒。
柴胡去半夏加栝蔞根湯，治療瘧疾發渴，也治療勞瘧。
柴胡（8兩），人參，黃芩，甘草（各3兩），栝蔞根（4兩），生薑（2兩），大棗（12枚），
上七味藥材，加水一斗二升，煮取六升，過濾去渣後再煎，取三升，溫服一升，一天二次。
柴胡桂薑湯，治療瘧疾，寒證較多，微有熱證。或者只有寒證，沒有熱證。服一劑見效。
柴胡（半斤），桂枝（3兩），乾薑（2兩），栝蔞根（4兩），