《古今醫案按選》~ 卷四 (2)

1. 心脾痛

（雄按：系胃脘痛也）

丹溪治一人以酒飲牛乳，患心疼案。

又治一婦春末心脾疼案。

俞按：二人脈象俱是虛寒，而皆以濕熱治者，上條屢服熱藥不效，且年久飲食無礙，大便或秘或泄，知其為停飲也。後條以胸前畏熱喜涼，及脈沉細澀為據。所謂稍重則絕者，以細澀故也，與闊大而軟之虛寒不同矣。故加黃連、滑石。遍觀丹溪案，凡脈弦細澀者，俱不用溫藥，想其閱歷多而認得真也。

遊以春治一嫠婦，年三十餘，忽午後吐酸水碗許，至未時心前作痛，至申時痛甚暈去，不知人事，至戌方蘇，每日如此，屢治不效。遊用二陳下氣之劑亦不效。熟思之，忽憶《針經》有云：未申時，氣行膀胱。想有瘀血滯於此經致然。遂用歸尾、紅花各三錢，乾漆五錢，煎服，吐止痛定，暈亦不發。

次日復進一帖，第三日加大黃、桃仁飲之，小便去凝血三四碗而痊。

俞按：先吐酸水，然後心前作痛，醫者必認胃病，而以痰氣兼濕熱治，或兼寒濕治耳。乃從所發之時，想到氣行於小腸膀胱，果得小便去凝血而愈。《內經》所謂病在上求之下也。此豈庸手所能辨？

雄按：還當以脈象別證兼參，未可謂未申時之痛厥，即是瘀滯膀胱，而可用峻藥也。讀者慎毋印定眼目。

吳人峰之室，胃脘作痛，兩脅脹急，痛一陣則汗出一番，兩顴紅，唇口亦紅，飲食入口即吐者三日夜矣。孫文垣診之，兩寸脈洪大，兩尺沉微。孫以井水半碗，百沸湯半碗，名曰陰陽湯，調元明粉一錢五分服之，不惟不吐，痛減半矣。少頃大便行三次，因食豆腐及粥太早而痛復作，唇臉皆紅，此必有蟲，故如是也。

與桂枝、白芍、甘草、烏梅、川椒、五靈脂、杏仁，水煎服，痛定大半，再以蒼朮、厚朴、山楂、枳實、茯苓、延胡、香附，一帖痛全止。但心背皮膚外疼，不能著席而眠，以芎、歸、苓、朮、橘、半、厚朴、腹皮、香附、甘草，調養全愈。

李士材治章魯齋，暑月心中大痛，服香薷飲痛尤甚，寸口弦急，乃痰食交結也。服香砂二陳湯兩帖，痛雖略減，因苦煩悶，更以胃苓湯加半夏二錢，大黃三錢，下黑矢數枚，痛減三四，再加大黃一錢，下膠痰十數碗始安。

嘉善一人胃脘痛，胸膈痞塞，向作痰治氣治，均不效。後服控涎丹，數日大瀉不止，上稍舒而體倦甚，遂以六君子湯數帖，精神漸復，而痛脹如前矣。（雄按：先攻後補，原是治病法程，但中虛停飲，宜攻補並用。余治黃某久患此症，諸藥不效，以六君去甘草送服控涎丹，數劑而瘳。

）薛生白用千金子煎湯，磨沉香、木香、檀香、丁香，服一月而全愈，服時亦作瀉，薛云無妨。故守其法而收功。（雄按：此方可名千金五香飲，服此能痊，蓋氣鬱飲停之病也。）

杭州葉醴醇少年時脘痛不能食，身極羸瘦，上海杜良一用綱目厚朴煎丸，每晨以人參二錢，煎送丸藥三錢，服一月而痛除根，食大進，身遂肥碩。（雄按：此攻補兼施法也。）

俞按：《臨證指南》治脘痛，大半是肝邪犯胃，或挾痰，或挾瘀，或兼寒，或兼熱，再辨胃之虛實，肝之寒熱，而錯綜參伍以為治。即紫金丹、栝蔞薤半桂枝、瀉心加枳實汁、異功加歸、芍，總皆古法，不立新方。

其用石決明、桑寄生、阿膠、生地、杞、苓、石斛等以養胃汁，即鼓峰滋腎生肝法也；其用蘇木、人參、桃仁、歸尾、鬱金、柏仁、琥珀、茺蔚，以紅棗肉丸，即孫文垣治查良川法也。惟緩逐其瘀，或用蜣螂、蟅蟲、靈脂、桃仁、桂枝、蜀漆、韭白汁丸，以蟲豸入血搜逐為最巧。又陽微濁凝，用川椒、乾薑、烏、附，大劑辛熱驅寒，不加監製之藥為最猛。

惟此二方有大力量。然《指南》全部，亦僅數年之醫案，豈足概先生之一生。自刊行以來，沾溉後學，被其惠者良多。而枵腹之輩，又藉此書易於剿襲，每遇一證，即抄其詞句之精華，及藥方之纖巧而平穩者以應酬，竟可懸壺。無論大部醫書畏如望洋，即小部醫書亦束之高閣，惟奉《指南》，樂其簡便，而不知學之日益淺陋也。嗟乎！豈《指南》誤人耶？抑人誤《指南》耶？