《醫方集解》~ 理氣之劑第七 (1)
理氣之劑第七 (1)
1. 理氣之劑第七
經曰：諸氣膹郁，皆屬於肺。又曰：怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，熱則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結，九氣不同，百病皆生於氣也。夫人身之所恃以生者，此氣耳，源出中焦，總統於肺，外護於表，內行於里，周流一身，頃刻無間，出入升降，晝夜有常，曷嘗病於人哉。
及至七情交攻，五志妄發，乖戾失常，清者化而為濁，行者阻而不通，表失護衛而不和，里失營運而弗順，氣本屬陽，及勝則為火矣，河間所謂五志過極皆為火，丹溪所謂氣有餘便是火也。人身有宗氣、營氣、衛氣、中氣、元氣、胃氣、沖和之氣、上升之氣，而宗氣尤為主；及其為病，則為冷氣、泄氣、上氣、逆氣、氣虛諸變證矣。無病之時，宜保之養之，和之順之；病作之時，當審其何經何證，寒熱虛實而補瀉之。
2. 補中益氣湯（東垣）
治煩勞內傷，身熱心煩，頭痛惡寒，懶言惡食，脈洪大而虛，或喘或渴，或陽虛自汗（宜本湯加麻黃根、浮小麥，升、柴俱宜蜜水炒過，欲其引參、耆至表，故又不可缺），或氣虛不能攝血，或瘧痢脾虛，久不能愈，一切清陽下陷，中氣不足之證（中者，脾胃也，臟腑肢體，皆稟氣於脾胃，飢飽勞役，傷其脾胃，則眾體無以稟氣而皆病矣。
陽氣下陷，則陰火上乘，故熱而煩，非實熱也；頭者諸陽之會，清陽不升，則濁氣上逆，故頭痛，其痛或作或止，非如外感頭痛不休也；陽虛不能衛外，故惡寒自汗；氣虛故懶言；脾虛故惡食；脾胃虛則火上干肺故喘；金受火克，不能生水故渴；脾虛不能統血，則血妄行而吐下；清陽下陷，則為瀉痢；氣血兩虛，則瘧不止，名痎瘧。痎，老也。
李東垣《內傷外感辨》：傷於飲食勞役七情六慾為內傷，傷於風寒暑濕為外感。內傷發熱，時熱時止；外感發熱，熱甚不休；內傷惡寒，得暖便解；外感惡寒，雖厚衣烈火不除；內傷惡風，不畏其風，反畏隙風；外感惡風，見風便惡；內傷頭痛，乍痛乍止；外感頭痛，連痛不休，直待表邪傳裡方罷；內傷有濕，或不作渴，或心火乘肺，亦作燥渴；外感須二三日外表熱傳裡，口方作渴；內傷則熱傷氣，四肢沉困無力，倦怠嗜臥；外感則風傷筋，寒傷骨，一身筋骨疼痛；內傷則短氣不足以息；外感則喘壅氣盛有餘；內傷則手心熱；外感則手背熱。
天氣通於肺，鼻者肺之外侯，外感傷寒則鼻塞，傷風則流涕，然能飲食，口知味，腹中和，二便如常。地氣通於脾，口者脾之外侯，內傷則懶言惡食，口不知味，小便黃赤，大便或秘或溏。左人迎脈主表，外感則人迎大於氣口；右氣口脈主裡，內傷則氣口大於人迎。內傷證屬不足，宜溫、宜補、宜和；外感證屬有餘，宜汗、宜吐、宜下。
若內傷之證，誤作外感，妄發其表，重虛元氣，禍如反掌，故立補中益氣湯補之，又有內傷外感兼病者，若內傷重者，宜補養為先，外感重者，宜發散為急。此湯惟上焦痰嘔，中焦濕熱，傷食膈滿者不宜服）。
黃耆（蜜炙。錢半），人參，甘草（炙。一錢），白朮（土炒），陳皮（留白），當歸（五分），升麻（三分），柴胡（三分。）姜（三片，）棗（二枚煎。）如血不足者加當歸，精神短少加人參、五味，肺熱咳嗽去人參，咽乾加葛根（風藥多燥，葛根獨能止渴者，以其能生胃中清氣，入肺而生水耳），頭痛加蔓荊子，痛甚加川芎，腦痛加藁本、細辛；風濕相搏，一身盡痛，加羌活、防風；有痰加半夏、生薑；胃寒氣滯加青皮、蔻仁、木香、益智；腹脹加枳實、厚朴、木香、砂仁；腹痛加白芍、甘草；熱痛加黃連，能食而心下痞加黃連；咽痛加桔梗；有寒加肉桂；濕勝加蒼朮；陰火加黃柏、知母；陰虛去升、柴，加熟地、山茱、山藥。
此足太陰、陽明藥也。肺者氣之本，黃耆補肺固表，為君；脾者肺之本（土能生金，脾胃一虛，肺氣先絕），人參、甘草補脾益氣、和中瀉火，為臣（東垣曰：參耆甘草，瀉火之聖藥，蓋煩勞則虛而生熱，得甘溫以補元氣，而虛熱自退，故亦謂之瀉），白朮燥濕強脾，當時和血養陰，為佐（補陽必兼和陰，不然則己亢），升麻以升陽明清氣（右升而復其本位），柴胡以升少陽清氣（左旋而上行），陽升則萬物生，清升則陰濁降；加陳皮者，以通利其氣（陳皮同補藥則補，獨用則瀉脾），生薑性溫，大棗甘溫，用以和營衛，開腠理，致津液。
諸虛不足，先建其中，中者何，脾胃是也（李東垣曰：脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺氣受邪，須用黃耆，而人參甘草次之。脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃耆以益皮毛而固腠理，不令自汗；上喘氣短，故以人參補之；心火乘脾，用炙草甘溫以瀉火熱而補脾元，若脾胃急痛並大虛，腹中急縮，宜多用之，中滿者減之；白朮苦甘溫，除胃中之熱，利腰臍間血；胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以升之，引參耆甘草甘溫之氣味上升，以補胃氣之散，而實其表，又緩帶脈之縮急；氣亂於中，清濁相干，用去白陳皮以理之，又助陽氣上升以散滯氣；脾胃氣虛，為陰火傷其生髮之氣，營血大虧，血減則心無所養，致令心滿而煩，病名曰悗，故加甘辛微溫之劑生陽氣。
仲景之法，血虛以人參補之，陽旺則能生陰血，更以當歸和之；少加黃柏以救腎水，瀉陰中伏火；如煩猶不止，少加生地黃補腎水，水旺則心火自降。李士材曰：虛人感冒，不任發散者，此方可以代之。東垣曰：肌熱者，表熱也，服此湯一二服，得微汗則已，非正發汗，乃陰陽氣和，自然汗出也。《準繩》曰：凡四時傷寒，通宜補散。
故丹溪治傷寒，多用補中益氣湯；氣虛者四君子加發散藥，血虛者四物湯加發散藥。東垣治風濕，用補中益氣加羌活、防風、升麻、藁本、蒼朮。海藏治風濕，無汗者用神術湯，有汗者用白朮湯；治剛痙神術湯加羌活、麻黃，治柔痙白朮湯加耆、朮、桂心；治中暍，脈弦細芤遲者，用黃耆湯。此皆仲景所謂辛苦之人觸冒之病，傷寒是也。
《明醫雜著》云：發熱有數種，治各不同，仲景論傷寒傷風，此外感也，故宜發表以解散之，此麻黃桂枝之義也。感於寒冷之月，即時發病，故用辛熱以勝寒；如春溫之月，則當變以辛涼之藥；夏暑之月，則當變以甘苦寒之劑。
又有冬溫，此天時不正，陽氣反泄，用藥不可溫熱；又有寒疫，卻在溫熱之時，此陰氣反逆，用藥不可寒涼；又有溫疫，沿門闔境相似者，此天地之厲氣，當隨時令參氣運而治，宜辛涼甘苦寒之藥以清熱解毒。
若夫飲食勞倦，為內傷元氣，則真陽下陷，內生虛熱，故東垣發補中益氣之論，用甘溫之藥，大補其氣而提其下陷，此用氣藥以補氣之不足也；又有勞心好色，內傷真陰，陰血既傷，則陽氣偏勝而變為火，是謂陰虛火旺勞瘵之證，故丹溪發陽有餘陰不足之論，用四物加黃柏、知母，補其陰而火自降，此用血藥以補血之不足者也。
又有夏月傷暑之病，雖屬外感，卻類內傷，東垣所謂清暑益氣是也；又有因暑熱而過食冷物以傷其內，或過取風涼以傷其外，此則非暑傷人，乃因暑而致之病，治宜辛熱解表，辛溫理中之藥，卻以傷寒治法相類者也。外感之與內傷，寒病之與熱病，氣虛之與血虛，如冰炭相反，治之若差，則輕病必重，重病必死矣。
《醫貫》曰：讀傷寒書而不讀東垣書，則內傷不明，而殺人多矣；讀東垣書而不讀丹溪書，則陰虛不明，而殺人多矣。東垣《脾胃論》深明飢飽勞役發熱等證，俱是內傷，悉類傷寒，切戒汗下，以為內傷多而外感少，只須溫補，不必發散；如外感多內傷少，溫補中少加發散，以補中益氣為主；如內傷兼寒者，加麻黃；兼風者加桂枝；兼暑者，加黃連；兼濕者，加羌活；實萬世無疆之利，此東垣特發陽虛發熱之一門也。
然陰虛發熱者，十之六七亦類傷寒，今人一見發熱，則曰傷寒，須用發散，發散而斃，則曰傷寒之法已窮。余嘗於陰虛發熱者，見其大熱面赤，口渴煩躁，與六味地黃丸一大劑即愈。如下部惡寒足冷，上部渴甚躁極，或飲而反吐，即加肉桂、五味，甚則加附子冷飲，以此活人多矣，此丹溪發明陰虛發熱之外，尚遺未盡之意也）。
本方除當歸、白朮，加木香、蒼朮，名調中益氣湯（東垣）：治脾胃不調，胸滿肢倦，食少短氣，口不知味（心和則舌知味）；及食入反出。本方加白芍、五味子，亦名調中益氣湯（東垣）：治氣虛多汗，余治同前（補中湯純用甘溫，所謂勞者溫之，損者溫之；此加白芍、五味之酸，以收耗散之氣，有發有收，此東垣，別開一路，以廣補中之妙者乎）。
本方加蒼朮倍分，半夏、黃芩各三分，名參朮益胃湯（東垣）：治內傷勞倦，燥熱短氣，口渴無味，大便溏黃。本方去白朮加草蔻、神麯、半夏、黃柏，名升陽順氣湯東垣：治飲食勞倦所傷，滿悶短氣，不思食，不知味，時惡寒（吳鶴皋曰：升柴辛甘升其清，清升則陽氣順矣；柏皮苦寒降其濁，濁降則陰氣順矣；參耆甘草當歸補其虛，虛補則正氣順矣，半夏陳皮利其膈，膈利則痰氣順矣；豆蔻神麯消其食，食消則穀氣順矣。
東垣曰：升麻柴胡，味薄性陽，引脾胃清氣行於陽道，以滋春氣之和，又引參耆甘草上行，充實腠理，使衛外為固，凡補脾胃之藥，多以升陽補氣名之者此也。又曰：但言補之以辛甘溫熱之劑，及味之薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮者也，此便是瀉，秋收冬藏之藥也，在人之身乃肝心也；但言瀉之以酸苦寒涼之劑，並淡味滲泄之藥，此助秋冬之沉降者也，在人之身，是肺腎也）。
本方加炒芩、神麯，名益胃升陽湯（東垣）：治婦人經水不調；或脫血後食少水瀉（東垣曰：脫血益氣，古聖之法也。故先補胃氣，以助生髮之氣）。本方加黃柏、生地，名補中益氣加黃柏生地湯：治陰火乘陽發熱晝甚，自汗短氣，口渴無味。本方加白芍、細辛、川芎、蔓荊，名順氣和中湯（《寶鑑》）：治清陽不升，頭痛惡風，脈弦微細。
本方加羌活、防風、細辛、川芎，名調榮養衛湯（節庵）：治勞力傷寒，身痛，體熱，惡寒，微渴，汗出，身痛，脈浮無力。