《文十六卷》~ 卷十六·文十六 (1)
卷十六·文十六 (1)
1. 下工語屑
醫之為道,莫要於不使病大。不使病大,莫要於先分虛實。虛實之不分,則一錯到底。
凡為醫者,必先論其見地之明昧,然後可論其手法之高下。果能於病有見到處,則動手自有準對。即使當時尚未極高明,他日必為良醫。
臨病人於俄頃便處湯劑,何敏捷乃爾。要惟有定識於平時,乃克有定力於片刻。
醫是講學,不是市道。故商賈貿遷之術,無一書之傳。而醫家言則汗牛充棟。
諺云:十個醫,十個法。此言不然。病者只有一個病,自當只有一個法。
案者,斷也。必能斷,乃可云案。方者,法也。必有法,乃可云方。若非步武前賢,安得有此學術。
書本不載接方,以接方之無定也。然醫則全在接方,上見本領。
學醫從《傷寒論》入手,始而難,既而易。從後世分類書入手,初若甚易,繼則大難矣。
六經之病以證分。於讀書時先明何經作何證,則於臨證時方知何證為何經。病者不告以我病在何經也,故必先讀書,而後臨證,乃能明體達用。
六經要分看,又要合看。總以胸中先有六經之病,然後手下乃有六經之治。
病有必待問而知之者,安得以不問為高?即如脈以合病,而病者之於醫但令切脈,夫寒熱表裡此可以脈得之。然一脈關數證,得此脈矣,所病之證仍不能以脈知也。故醫者不可以不問,病者不可以不說。
病有本不是一劑藥可愈者,用藥亦不必重;病有必賴一劑藥建功者,用藥則不可輕。輕則藥不及病,而反滋惑。
大黃生者走後陰,熟者但走前陰。亦非生者重而熟者輕也。
承氣法加芒硝以助之,是欲其舉重若輕。
重病以領出死關、引入生路為事。病在關內,朝夕可以有變;出得此關,病雖未愈無死機矣。豈以復舊為愈哉?
《內經》無論真不真,總是秦漢間書。得其片語,即是治法。《傷寒論》無問全不全,苟能用其法以治今人病,即此亦已足矣。後學能識病,全賴此數書。彼以此委諸偽書之列者,自矜博雅,不自知其與病人為仇也。
《傷寒論》注,以成無己為最先。《金匱》注,以趙以德為最先。趙氏名良仁,元末長洲人,從丹溪學,淵源有自。皆必讀之書。
注《傷寒論》者,明時已有五十餘家,今則百餘家矣。其篇次各不同。欲得《傷寒論》原次,必要讀《千金翼》。
張、劉、李、朱,金元四大家也。張謂戴人。自李士材以張為仲景,而仲景於是卑矣。
運氣之學,壞於馬元素之徒。至以某年生人、於某日得某病、當用某藥為言。丹溪所以訶之。再有程德齋者,作《傷寒鈐法》,以得病日之干支用藥。自有此等人,而明其大義者轉不肯以此為言,此學由是失墜。
陰陽五行,俱主歲運言之。凡在氣交之病,即不能無干涉。角、徵、宮、商、羽,五太為陽,五少為陰。十干,甲、丙、戊、庚、壬為陽年,乙、丁、己、辛、癸為陰年,非泛言陰陽也。甲己合而化土,乙庚合而化金,丙辛合而化水,丁壬合而化木,戊癸合而化火,非泛言五行也。不此之務,則六元之病本,凡自寒水以至風木者,即無自而明。
古人言陽氣為陽,而於陽邪亦曰陽。言陰氣為陰,而於陰邪亦曰陰。讀書時安得不於上下文求之。
周慎齋曰:陽氣足,則陰氣皆化為血;陽氣不及,則陰氣即化為火。味其言,可以明火之所由來。余謂:陰氣足,則陽氣皆化為液。陰氣太過,則陽氣即化為水。亦可識水之所由來。
陰陽離決謂之脫,而陰盛者陽亦脫,非必陽虛而脫也。陽盛者陰亦脫,不是陰虛而脫也。治陰治陽,此際大有出入。
桂枝證之脈,有陽浮而陰弱者。陽謂寸脈,陰謂尺脈也。言病在上不在下也。不可以陰弱指為陰虛。
凡宜升之陽與宜補之陽異。凡宜補之陰與宜滋之陰異。故岐伯曰:謹熟陰陽,無與眾謀。可知當日眾口之陰陽,已非岐伯所見之陰陽矣。凡寒熱表裡虛實皆然。
內經曰:言熱未已,寒病復始句下,有言寒未已,熱病復起之意在,不獨說一面也。喜熱惡涼者,不得援為口實。
仲景於熱之在表曰「翕翕發熱」,於熱之在裡曰「蒸蒸發熱」。翕翕、蒸蒸,為表熱、裡熱之分,即宜汗、宜清之別。
白虎湯解陽明內蒸之熱,不是解陽明外見之熱。故表熱雖甚而未成裡熱者,便不是石膏證。
太陽病誤下,成熱實結胸。太陰病誤下,成寒實結胸。蓋誤下則邪內陷,陷則成實。但云誤下足以致虛者,正不盡然。
仲景法主於存津液,夫人而知之矣。然其所以存津液者,汗、吐、下、和、寒、溫之六法皆是也。六法中尤以急下存陰為刻不容緩。其用滋陰之劑,以為可存津液者,適與六法俱反,故百病無一治。
陽明主津液所生病。病至陽明,未有不傷津液者。汗多亡陽,下多亡陰,皆謂亡津液。而欲保津液,仍在汗下之得其當。
病之自汗出者,是為有汗之病,仍須解肌得汗,方為去病之汗。且必得其去病之汗,其汗乃止。
汗為人身之寶,夏日一閉汗即病。故經曰:暑當與汗皆出,勿止。凡中暑者無傳變,不愈即死。霍亂亦然。
病之用柴胡而汗出者,上焦得通,津液得下,胃氣因和,故汗自作耳。非柴胡發其汗也,升、葛亦然,即荊、防亦然。
未經汗下而燥者,為陽盛致燥之陽明,以撤熱為治。已經汗下而燥者,為奪血致燥之陽明,以滋陰為治。凡陽明病中滋陰藥之先後宜否,以此為準。
未汗而惡寒者,邪盛而表實也。已汗而惡寒者,邪退而表虛也。汗出之後,大邪既散,不當復有惡寒矣。汗後惡寒,謂非陽虛而何?參、附之用,即在其時。
陽虛則自汗,陰虛則盜汗。然當陽明實熱時,正有自汗盜汗者。去其蒸熱則汗止。
正虛邪實,邪與正爭,則發戰汗出而解。正不虛邪不甚,邪不與正爭,則不戰汗出而解。邪正俱衰,陰陽自和,則不戰不汗出而解。汗之有戰有不戰者以此。
服桂枝,必當先煩乃汗出而解。服柴胡湯,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。此煩此振,亦戰汗也。
陽明病,奄然發狂,濈濈然汗出而解,亦是戰汗。戰而汗出病必解,戰而不汗病即加。
數脈有二,非熱盛即虛極。遲脈亦有二,寒者固遲,而陽之郁者亦遲,非真遲也。氣之不利,似乎遲耳。
舌為心之外候,其色當赤。而有時白如積粉者,白為肺金之色,反加心火之上,是為侮其所勝,當知有火為金鬱者。概以苔白為寒,一遇火鬱之病,何以為辨?
虛寒之寒,亦非概言冷也。如曰家寒,曰寒素,又如膽寒,如寒心者,豈盡冷之謂乎?病有因虛而寒者,故亦因熱而實。
藥之能起死回生者,惟有石膏、大黃、附子、人參。有此四藥之病一劑可以回春。舍此之外則不能。
病有初、中、末三傳之分。同一證也,見諸末傳則危,見諸初傳則微。非可以初傳所見者,便指為末傳之危證。
醫家言病每日邪在何經,病家一聞邪字,則便以為祟也,乃舍醫而就覡,有時而祟果憑之。「晦淫惑疾」,此之謂歟?
病之內陷,謂邪陷於內。藥不能從外達,其病深矣。非謂內陷為虛。
外感內傷,莫不以內傷為不足矣。然勞倦傷有不足者,若飲食傷則有餘者多。所以云內傷者,明其不因於外感耳,非以外感為實,內傷為虛也。
世間郁病最多,達、發、奪、泄、折,皆治郁法也。故凡郁無虛證。
張戴人曰:郁之未成,其初甚微,可呼吸按導而去之。若強補而留之,留而不去,遂成五積。此謂病成即難去。
戴人又曰:養生之與去病,本自不同。今人慾以補劑去病,宜乎不效。
《難經》:手三陽之脈受風寒,伏留而不去,名厥頭痛。非厥陰頭痛之謂,病不定在一陰也。
真頭痛,手足青至節。古人「青」、「清」通用,謂手足清冷也。真心痛,手足青至節,亦謂手足冷。
頭汗出,乃陽鬱於表,非陽虛於上也。飲酒而頭汗出者,多由血鬱。頭汗出而額上偏多者,心血之郁也。皆屬血熱。
青腿牙疳,牙齦腫腐,齒不痛自落,兩腿枯瘦青紫,皮脫片片如飛。日服白馬乳,一月效。此與喉痹皆屬火燥。
茯苓一味,為治痰主藥。痰之本,水也。茯苓可以行水。痰之動,濕也。茯苓又可行濕。
附子為北方元武,坐鎮水邪,力能行水。內有久寒者,必用附子。此所謂寒,蓋謂水也。故小青龍治陽水,真武治陰水。
目風眼寒,見於《內經》。有迎風而下淚者,責其有火。即心熱則汗、腎熱則溲之理。蓋風中於目,皮毛斂閉,郁其經,陽遂生裡熱。久之則陽並於上,安得不熱蒸淚出乎?怕日羞明,拳毛倒睫,亦皆火鬱。獨用風藥不兼清火,則風益不去。
世俗所謂傷風者,不發熱,但有咳嗽,清涕,鼻塞聲重,而已非《傷寒論》之中風也。不發熱,故無傳變。
《傷寒論》之往來寒熱,與瘧相似而不同瘧。當病來之前、汗出之後,動作飲啖如平人。有寒熱之往來者不能也。
《周禮》:秋時有瘧寒疾。賈疏:惟火沴金。此語即是治法。
太陰為三陰。其作三陰瘧者,太陰病也。當宗補中益氣法圖治。丹溪以發於寅、申、巳、亥日者為厥陰瘧,發於子、午、卯、酉日者為少陰瘧,發於辰、戌、醜、未日者為太陰瘧。恐不盡然。
有病瘧而一日重一日輕者。余謂輕日是重病內伏也,重日是輕病外達也。必至兩日並重,乃得逐日遞輕。
同一嘔也,發熱仍惡寒而嘔者屬太陽,寒熱往來而嘔者屬少陽,不惡寒但惡熱而嘔者屬陽明,當分三陽而治之。其無寒不熱之嘔,則專取諸中焦。
渴甚而嘔者,必以飲水多之故。嘔甚而渴者,必以津液傷之故。先渴後嘔,先嘔後渴,病異而治不同。
同一煩躁也,太陽之煩躁用青龍,陽明之煩躁用白虎,少陰之煩躁用真武,故所貴乎分經者。知其異,尤在知其同也。
《傷寒論》背微惡寒,一用石膏,一用附子,以口燥渴、口中和為辨。故病相同者,必求其同中之異。
《內經》言「解㑊」者五。解,音懈。㑊,音亦。皆倦怠病也。江應宿以此為即俗名發痧之證,故杭堇浦宗伯力辨之。余疑《金匱》所載百合病,庶幾近似。
杭氏又言:《內經·風論》「怢慓」二字,全元起本作「失味」。皇甫謐《甲乙經》亦作「解㑊」。余疑經言「食㑊」,亦為能食反倦之義。若史載之所言「肺葉焦熱」謂之「食掛」者。以此得名,則經無此語。豈史所見者別有古本歟?若《史記正義》所引「支蘭藏」,亦無他據。
水濕之病,多見於太陰脾,水流濕也。火燥之病,多見於陽明胃,火就燥也。故曰:萬病能將火濕分,劈開軒岐無縫鎖。
麻之證,臂不能舉,亦有因於濕者,與木不同。血虛則木,必多火。氣虛則麻,必多濕。不獨為治風先治血一證。
脅痛、胃脘痛、吞酸吐酸,及作疝瘕者,皆肝病也。亦有因於燥者。人每用香燥藥,初服小效,久則致虛,以其耗竭肝陰也。魏玉橫作一貫煎,治得其要。方見《冷廬雜識》。
類乎中風者,有痰中,有食中。痰聚於胃則食亦滯,甚則喉閉,亦因痰塞為多。此皆宜於吐法。
食填太陰,名曰食厥。下部有脈,上部無脈,不吐即死。腸腹絞痛者,尤不可不下。此趙養葵之言也。趙固以六味丸通治百病者,尚作此說,益可見治之不獨尚補矣。
《內經》勞風一證,張介賓謂但以外感之法治之,自無不愈。見於咳嗽條下。以景岳之喜補者而作是語,則喻嘉言之以勞風為夾陰,不必再辨。
泄瀉有開手即宜溫中者,與痢不同。
膀胱不利為癃。經曰:有癃者,一日數十溲。此與滯下證數登圊而不能便,其理一也。故皆無止澀之理。淋濁亦然。
《傷寒論》清穀之「清」與清便之「清」,皆作「圊」字解。《說文》:廁,清也。大徐曰:廁,古謂之清,言汙穢當清除也。則「清」字仍如字讀。
有因小便不利而用升提者,以為若酒注然,上竅開則下竅自通耳。今有以此法用之於大便閉結者,抑何可笑。
《傷寒論》用白散法,不利進熱粥一杯,利不止進冷粥一杯,此指巴豆溫下言也。今則移此言於大黃方矣。試思果以大黃寒下之誤而至利不止,尚可食冷粥乎?
昔人所謂破氣藥者,謂導其氣之滯也。所謂破血藥者,謂解其血之結也。氣血一結滯,百病叢生。故必破之,使複流通之常。豈謂一用此藥即盡其人之氣血而破之乎?
苦寒伐胃之說,為久服苦寒必傷胃陽者言也。若胸膈熱阻恐傷胃陰,則苦寒即為保胃要藥。
甘有淡義,非徒以甜為甘也。《禮記》:甘受和。若甜則不受和矣。《書·稼穡》作甘亦言淡。故石膏之甘不同於麥、地。
東坡云:我有病狀,必盡情告醫,使其胸中瞭然,則疑似不能以惑。我求愈病耳,豈以困醫為事哉。
嘗見一書云:我最不喜用熱藥。夫治熱自當用寒,治寒自當用熱。用熱用寒,自有病在,豈有視乎醫家之愛憎者?乃至補瀉溫涼,病家亦有愛憎,皆所不可。
春溫夏熱,豈獨藥之異於治寒哉。每見人家於溫熱病,亦用重裀覆帳病者,則悶極不可耐,此大忌也。余每勘定是溫熱,必先令撤其帷幔。
病以汗解,藥到自然得之。即冬月正傷寒亦然。乃以春夏之病,亦欲以溫覆取汗,則大不可。
病即有宜用寒涼藥者,仍禁恣食生冷。而如梨汁、藕汁、西瓜汁,又為溫熱病所或需。其於甘蔗、荸薺輩,即有可商。
俗云老年人知節氣,謂其逢節每發病也。此實以每交大節,皆為寒熱燥濕交替之時。此時投藥,即當因所見之何病順以去之。若一進補劑則適留其所病,病轉因此而甚,故惟有逢節發病,必非議補之時。
老年人於供膳宜食專味,雜則不受其益。
經云:聖人避風如避矢石。少壯時不覺也,年老而後信之。若外無感受,內無停滯,年雖高病必少。
按摩一科不講久矣,而病有宜之者。下至刮痧,亦簡便法。病在皮裡膜外,藥力所難及者宜之。景岳書有刮痧新按。
小而至於以草取嚏,似不足道矣。然此法出自《內經》。
薑、棗具安內攘外之功,故桂枝湯重之。即單用二物,亦為正治。醫以其不取諸藥肆,故另書以圖便,而人遂僅目為加頭藥,則非也。
《傷寒論》風池、風府皆有刺法,否則以三指密排在腦後,入髮際,橫擦之至兩耳旁,令皮膚微熱,亦足去風。
喉閉無門,下藥以一手橫撮其頸皮,一手灌藥,即能滲入。蓋頸皮從橫里緊,喉皮即從豎里寬。此法余有所授,曾一再試之。信例以腦後下針。其亦古法之遺歟。
問疾,禮也,而最累病人。甚者不可令至病榻之前。
病加於小愈,故病後之謹慎當十倍於病前。胃納始有展意,切忌多食。經曰:病熱初愈,食肉則復。仲景曰:損谷則愈。
宋時有竇材者,自稱第三扁鵲。贊仲景方用之屢效,又極詆仲景但能愈小病。竇書不足述。余謂此真能識仲景者,可見人苟能用仲景法,定可使病不大也。
余於讀書臨證時,有所得輒記之,累千百條。其已纂入文內者去之,又汰其語意有重複者,錄存什一如上。