《大方脈》~ 傷寒心法集解　卷一 (6)

1. 三陰受病傳經欲愈脈證

《傷寒論》曰：陽去入陰，謂陽邪去表入里，傳於三陰經也。凡傷寒三日，三陽傳盡，三陰當受邪，其人身熱，雖微而煩躁者，是邪去陽入陰而不解也。若其人反能食而不嘔，脈靜小，小便清，是邪未入於陰，為不傳欲自愈也。

方有執曰：去者，往也。言表邪往而入於裡，所以外無他熱而內則煩躁也。蓋身無大熱，表熱微也；心煩身躁，裡熱盛也。

成無己曰：表邪傳裡，里不和則不能食而嘔。今反能食而不嘔，脈靜小，小便清，是邪不傳陰，但在陽止也。

汪琥曰：邪在少陽，原嘔不能食。今反能食而不嘔，可徵裡氣之和而少陽之邪自解，故曰不傳，欲自愈也。

2. 太陰全篇

辨太陰傷寒初終脈證治法

《金鑑》曰：六氣之邪感人，雖同人受之，而生病各異者，何也？蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，藏有寒熱，所受之邪每從其人之藏氣而化，故生病各異也。是以或從虛化，或從實化，或從寒化，或從熱化。譬諸水火，水盛則火滅，火盛則水耗，物盛從化，理固然也。誠知乎此，又何疑乎。

陽邪傳陰，變寒化熱，而遂以為奇耶？自後漢迄今，千載以來，皆謂三陰寒邪不傳，且以傷寒傳經陰邪謂之直中。抑知直中？乃中寒之證，非傳經之邪耶。是皆未熟讀仲景之書，致有此誤耳。如論中下利、腹脹滿、身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆等湯，攻表宜桂枝。

此三陽之邪傳入太陰，邪從陰化之寒證也。如少陰病，下利，白通湯主之。此太陰寒邪傳少陰之寒證也。如下利清穀、裡寒外熱、汗出而厥者，通脈四逆湯主之。此少陰寒邪傳厥陰之寒證也。皆歷歷可據，豈得謂傷寒陰不相傳，無陽從陰化之理乎？夫太陰濕土，純陰之藏也。

故病一入太陰，則邪從陰化者多，從陽化者少。從陰化者，如論中腹滿吐食，自利不渴，手足自溫，腹時自痛，宜服理中四逆輩者是也。從陽化者，如論中發汗後不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。又，腹滿大實痛者，宜桂枝加大黃湯主之者是也。蓋脾與胃同處腹中，故腹滿腹痛，兩皆有之。

然腹滿為太陰土病，心下滿為陽明主病。其陽明亦有腹滿者，以陽明腹滿與熱同化，故必有潮熱自汗、不大便之證，而不似太陰與濕同化，有發黃暴煩、下利穢腐之證也。誠能更於腹之時痛、大實痛、腹滿痛數條，詳審其虛實寒熱，隨證斟酌，溫之下之，則了無遺義矣。此篇總括太陰脈證治法之要訣也。

太陰陰邪總訣

三日滿，三陽盡，邪傳太陰變寒證，從陰化寒脈沉遲，吐食腹滿時痛甚。

理中湯，可頻進，手足自溫亦不論，下利不渴與諸般，此湯加減何容紊。

首章言傷寒初傳太陰，邪從陰化之寒證也。脈沉遲，太陰陰邪脈也。吐食腹滿，腹中有時痛，有時不痛，太陰裡寒證也。手足自溫，邪入陰也。主以理中湯（見醫方祛寒門）。

次章言有如前之脈證，正用理中湯治之。若兼他證，又當隨證加減也。如自利不渴，藏無熱也。若利少吐多，當去白朮、加生薑；惟下利多，雖兼吐證，仍用白朮；渴欲飲水，更倍白朮；腹滿，去白朮，加附子；臍下動，氣欲作奔豚，去白朮，加肉桂；中寒，倍乾薑；腹痛甚，倍人參；心下悸，加茯苓。

太陰陰邪集解

《總注》曰：太陰脾經也，其脈布胃中，絡於嗌。寒邪傳於太陰，故腹滿時自痛。寒邪循脈犯胃，故吐食不下，此太陰裡虛，邪從寒化之證也，當以理中四逆輩溫之。若腹滿嗌乾，不大便，大實痛，始為太陰裡實，邪從熱化之證，當以桂枝加大黃湯下之矣。若以太陰虛寒之滿痛，而誤認為太陰實熱之滿痛而下之，則寒虛相搏，必變為藏結，痞硬及自利不止矣。

此條為太陰病之提綱，後凡稱太陰病者，皆指此證而言也。

吳人駒曰：太陰自利，有時而腹自痛，非若蓄積而常痛者。若以時痛為實，從而下之，其滿益甚，必令胸下結硬，而自利不止。曰胸下者，陰邪結於胸下之陰分，異於陽邪結胸之在胸間，且按之而痛也。曰結硬者，無陽以化氣則為堅陰，異於痞之濡而軟也。彼皆陽從上陷而阻留，此則陰從下逆而不歸，寒熱大別也。

程應旄曰：陽邪亦有腹滿得吐則滿去而食可下者，今腹滿而吐食不下，則滿為寒脹，吐為寒格也。陽邪亦有下利腹痛得利則痛隨減者，今下利而腹時自痛，則利為寒利，痛為寒痛也。

論曰：傷寒四五日，腹中痛，若轉氣下趨少腹者，此欲自利也。謂邪傳太陰之時，腹痛轉氣，下趨少腹者，因裡虛不能守而寒邪上迫，欲自利之候，確是太陰寒痛也。若不轉氣下趨，痛自下攻上，則屬陽明實痛矣。此仲景示人不可以寒痛為實而妄議下也。

《總注》曰：三陰同屬藏寒，少陰厥陰有渴證，太陰獨無渴證者，以其寒在中焦，總與龍雷之火無涉；少陰中有龍火，底寒甚則龍升，故自利而渴。厥陰中有雷火，故有消渴，太陽一照，雷雨收聲，故發熱則利，見厥而複利也。又曰：少陰屬腎水，熱入而耗其水，故自利而渴。太陰屬脾土，寒入而從其濕，則不渴而自利，故太陰自利，法當溫也。

太陰陽邪總訣

太陰邪，從陽化，脈數咽乾腹滿大，實痛桂枝加大黃，若成胃實大承下。

脈浮弱，休議下，腹中時痛或時罷，桂枝湯加芍藥醫，邪陷太陰能自化。

首章言太陰邪從陽化之熱證也。有因太陽病誤下之，致邪陷太陰，脈數咽乾，太陰熱也。腹大滿痛，痛無止時，太陰有餘證也，宜以桂枝加大黃湯，升舉陽邪而瀉內實（見醫方發表門）。

若成陽明胃實，痞滿燥實堅全見者，當用大承氣湯先攻裡，後解表（見攻裡門）。

次章申言太陰邪從陽化，亦有虛實之分也。如脈浮弱，胃氣虛也。腹不大滿，時痛時止，不足之證也，但用桂枝加芍藥湯和之（見發表門）。

太陰陽邪集解

《總注》曰：本太陽中風病，醫不以桂枝湯發之，而反下之，因而邪陷入里，如無他證，惟腹滿時痛者，此屬太陰裡虛痛也，故宜桂枝加芍藥湯，以外解太陽之表而內調太陰之裡虛也。若大滿實痛，則屬太陰熱化，胃實痛也，故宜桂枝加大黃湯，以外解太陽之表而內攻太陰之裡實也。

劉宏壁曰：太陰無可下之法也。設在經則各經已無可下之理，在藏則太陰尤無受下之處，桂枝加大黃湯安能無疑乎？不知脾與胃相表裡也。太陽誤下，太陰受邪，適胃有宿食，則脾因胃之實而實，亦即因太陽之邪而痛矣。若既大滿大痛，已成胃實，又非此湯所能勝任，故宜大承氣湯急攻其里，而後和表也。

程應旄曰：脈浮弱，腹滿時痛者，太陰之證見矣。然太陽表邪內陷，留滯於太陰，非藏寒痛也，仍用桂枝湯升發陽邪，但倍加芍藥以調和之。

柯琴曰：腹滿為太陰陽明俱有之證，然位同而職異。太陰主出，太陰病則腐穢氣凝不利，故滿而時痛。陽明主納，陽明病則腐穢燥結不行，故大實而痛。是知大實痛是陽明病而非太陰病矣。仲景因表證未解，陽邪已陷入太陰，故倍芍藥以益脾調中，而除腹滿之時痛，此用陰和陽法也。若表邪未解，而陽邪陷入陽明，則加大黃以潤胃通結而除其大實之痛，此雙解表裡法也。

凡妄下，必傷胃之氣液。胃氣虛，則陽邪襲陰，故轉屬太陰；胃液涸，則兩陽相搏，故轉屬陽明。屬太陰則腹滿時痛而不實，陰道虛也；屬陽明則腹滿大實而痛，陽道實也。滿而時痛，是下利之兆；大實而痛，是燥屎之徵。故一則倍加芍藥，小變建中之劑；一則少加大黃，微示調胃之方也。

太陰陽明同病總訣

太陰寒，陽明熱，表裡同病須詳擇，汗後腹滿時減復，寒虛厚朴方可啜。

發汗後，表不徹，腹滿大痛無休歇，實熱內壅便不通，大承攻裡為先策。

首章言脾與胃表裡同病，當分虛實寒熱也。如發汗後，表邪已解，但見腹中時滿，時不滿，減復如常，而無腹痛燥結之證者，此是太陰寒邪。寒虛之氣上逆作滿，乃可溫之證，服厚朴生薑半夏人參甘草湯，以散滿溫中降逆（方見和解門）。

次章申言脾胃同病，有屬實熱者。如發汗後，表邪不解，從陽化熱，則見腹滿大痛，終日不減，常常而滿，或不大便，此為轉屬陽明實熱內壅之滿，乃可攻之證，服大承氣湯（見攻裡門）。下之而腹滿如故，即減去一二分，算不得減，不妨再下之，必當以減盡為度。

太陰陽明同病集解

成無己曰：吐後脹滿與下後脹滿皆為實者，言邪氣乘虛入里而為實也。今發汗後，外邪已解，腹時脹滿，知非裡實，由太陰不足，脾氣不通，故壅而為滿也，與此湯和脾氣而降逆氣，宜矣。至後條，發汗後，表不解，腹滿大痛者，乃腹滿不減、減不足言之實滿也，當用大承氣湯下之。

《總注》曰：太陰為病，必腹滿而痛，治之之法，當以脈消息之。若其人脈弱，續自便利，則其中不實，設當行大黃芍藥者，宜減之。以胃氣弱，難堪峻攻，其便易動故也。由此推之，可知大便硬者，不論在陰在陽，凡脈弱，皆不可輕下也。或問：大黃能傷胃氣，故宜減。芍藥能調脾陰，何以亦宜減？答曰：脈弱則氣餒不充，仲景以溫甘之藥能生氣。

芍藥之味酸寒，雖不若大黃之峻，要非氣弱者所宜多用，故亦減之。