《四診抉微》~ 管窺附余 (3)
管窺附余 (3)
1. 沉脈主表須知
《傷寒論·太陽篇》云：或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。《少陰篇》云：少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯。
白話文：
太陽篇
生病的人可能會發燒，也可能還沒發燒，但一定會怕冷、全身疼痛、嘔吐、脈象陰陽兩者都緊繃，這個叫做傷寒。
少陰篇
少陰病剛開始時，會發燒，脈象沉細，這時可以使用麻黃附子細辛湯。
張景岳曰：表寒重者，陽氣不能外達，脈必先見沉緊，是沉不可概言里。
白話文：
鄒丹源說：只有脈浮但卻見到裡證，脈沉但卻見到表證，更加迷惑不清。以前的人多有捨棄脈象而從證候的說法，但是脈浮而考慮下法的，一定會配伍大柴胡；脈沉而考慮下法的，一定會配伍附子。因此，這依舊不是單純從證候，而是從脈象來考量的。（以上引述原文）
慎庵按：傷寒表症也，脈當浮。仲景但言脈緊，而不分浮沉者，以人身內氣，呼吸開闔，無刻不與天氣相通，今寒邪初感在表，膚腠鬱閉，衛氣不能通泄於外，則經氣亦滯澀而不宣。寒性凝斂，驟難化熱，不能鼓動經氣，脈亦無從效象於浮，故不分言也。緊脈屬陰，性復斂勁，而體本沉下，故不必言沉而沉自在也。
白話文：
慎庵按語：傷寒的表症，脈象應該是浮脈。仲景只說脈緊，而沒有區分浮沉，是因為人體內的元氣，會隨著呼吸而開合，時時與天氣相通。現在寒邪初犯在表，皮膚毛孔鬱閉，衛氣不能宣發到體外，那麼經氣也會滯澀不暢通。寒性收斂，難以迅速化熱，無法鼓動經氣，脈象也就無法表現出浮脈的象徵，所以不特別提出。而緊脈屬於陰脈，性質又收斂而勁硬，而且本來就位居較深，所以不必特別說明是沉脈，也是自行沉伏。
傷寒初感，脈必見沉緊，理勢然也。《舉要》云下手脈沉，便知是氣病，在氣鬱，脈即見沉。豈有寒閉腠理，營衛兩郁，脈有不見沉者乎？此沉脈主裡，而復有時主表之不可不知也。
白話文：
得了傷寒初期，脈象一定會表現為沉緊，這是一個合理的規律。《舉要》中說：按手上的脈象沉滯，就可以知道是氣滯造成的疾病。由於氣鬱，脈象就會表現為沉滯。難道風寒閉塞在皮膚腠理之間，營衛兩氣鬱滯，脈象就不會表現為沉滯嗎？這種沉脈主要反映內部的情況，有時也會反映外部的情況，這一點不可不知。
又少陰發熱脈沉，此標熱本寒之症，太陽膀胱與少陽腎相為表裡，在經脈流行之次，是膀胱傳腎，傷寒六經傳次，乃太陽傳陽明，為循經得度傳，今因少陰久虛，真陽衰憊，不能禦寒，外邪乘虛，直入於裡而脈沉，此表傳裡，非兩感也，發熱為標熱，脈沉為本寒，故用麻黃以發太陽之邪，細辛為少陰表劑，以驅在裡之寒，附子用以蒸動腎氣，溫經而散寒，兼固其本。此沉脈主表，又一明證也。
白話文：
此外，少陰（腎臟）發熱而脈象沉細，這是虛寒證表現出熱象。太陽膀胱經和少陽腎經屬於表裡關係，經脈運行順序應該是先傳至膀胱經再傳至腎臟。傷寒的六經傳變順序應該是太陽經傳至陽明經，這是循經正常傳變。如今出現少陰久虛，真陽（人體陽氣）衰弱，無法抵禦寒邪，外來的邪氣乘虛而入，直達臟腑，因此脈象沉細。這是表邪傳變到裡證，並不是兩者同時感染。發熱是虛熱的表現，脈象沉細是虛寒的表現，所以使用麻黃來發散太陽經的邪氣，細辛是少陰經的表劑，用來驅除裡面的寒氣，附子用來激發腎氣，溫暖經絡並散寒，同時鞏固根本。沉脈主表，這也是一個明顯的證據。
2. 遲脈主熱須知
《傷寒論》云：太陽病脈浮，因誤下而變遲，膈內拒痛為結胸。陽明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，桂枝。陽明病脈遲有力，汗出不惡寒，潮熱便硬，手足濈然，為外欲解，可攻其里，大承氣湯。張景岳曰：凡人傷寒初解，遺熱未清，經脈未充，胃氣未復，脈必遲滑，或見遲緩，豈可投以溫中而益助餘邪？劉河間曰：熱盛自汗，吐利過極，則氣液虛損，脈亦遲而不能數。盛啟東曰：遲而有力，且澀滯，舉按皆然，胸中飽悶，二便閉赤者為實。
白話文：
《傷寒論》裡說：太陽病脈象浮，是因為服錯了瀉藥導致脈變遲，隔膜裡面疼痛就是結胸。陽明病脈象遲，出汗很多，微微怕冷，說明表證沒解除，可以發汗，用桂枝湯。陽明病脈象遲但有力，出汗不怕冷，有潮熱、大便硬，手腳浮腫，這是表證將解，可以攻下裡證，用大承氣湯。張景嶽說：一般人在傷寒初癒後，餘熱未清，經脈氣血不足，胃氣未復，脈象必定遲緩或遲緩，難道可以服用溫中藥來治療，這樣不是會助長餘邪？劉河間說：熱邪盛導致自汗，吐瀉過多，氣液虛弱，脈象也會變遲而不能數。盛啟東說：脈象遲緩有力，且有澀滯感，按壓皆是如此，胸口悶脹，大小便閉結發紅，這是實證。
（以上引證。）
慎庵按：遲脈屬臟主寒，此一定之理，乃其常也。若論其變，又有主熱之證治，不可不知，如上諸家之論證是也。所以然者，以熱邪壅結，隧道不利，失其常度，脈反變遲矣。然脈之變遲，亦由營氣不足，復為熱傷，不能運動熱邪，反為所阻，輪轉之機，即緩慢而行遲，營氣為運行之主，故脈亦如之。
白話文：
慎庵註解：一般認為，脈搏跳動緩慢是臟腑虛寒所致，這是普遍的規律。但如果探討脈象的變化，則還有陽氣過盛的情況，需要了解，正如上文所述。之所以這樣，是因為陽邪鬱結，阻滯經脈，導致脈搏運行異常，反而變得緩慢。但是，脈搏變緩也可能是因為營氣不足，又被陽熱所傷，不能推動陽邪運行，反被陽邪阻滯，導致運行規律減緩，而營氣主管運行，所以脈象也會受到影響。
治欲攻邪，當兼扶正，如張劉二家所言之證是也，若長沙所云，全是中氣有權，足以御邪不使陷入，故作膈痛，因拒格之故，營氣不前，脈亦變遲，仲景全不牽枝帶葉，以大小陷胸，審微甚而直攻其邪，不必顧正，攻邪即所以救正，邪去則正自安也。陽明第一條云：陽明水穀之海，氣血俱多，一遇邪傳入里，邪熱結聚，鬱蒸汗出，謂之熱越。熱越者，謂熱邪越出於外也。
白話文：
在治療邪氣的時候，也要兼顧扶持正氣，就像張仲景和劉河間所說的證型一樣。但如果像長沙郡太守所說的，完全都是由於中氣旺盛，足以抵禦邪氣而不讓它侵入，因此出現隔痛，因為抵禦的緣故，營氣無法前進，脈搏也變得遲緩。仲景沒有拐彎抹角，直接用治療大小陷胸的方法，仔細觀察病情，直接攻破邪氣，不必顧慮正氣，攻破邪氣的同時也是在救正氣，邪氣一旦消失，正氣自然會恢復。陽明經第一條記載：陽明經為水穀之海，氣血都很旺盛，一旦邪氣侵入內裏，邪熱聚集，鬱悶蒸發出汗，稱為熱越。熱越的意思是，邪熱越過肌表而外溢。
若是陽明之邪，當解而不解者，以微惡寒，太陽之表邪，尚留連於經未解，故仍用桂枝和營，解散其邪，復審其脈遲有力，陽明燥實結聚之證全具，方用大承氣湯攻下，而邪退矣。長沙審證用藥之縝密如此。總之辨脈，必須合證審察，庶幾病無遁情。若脈遲舉按無力，仍是主寒之遲脈，必如盛氏所云舉按皆有力，內證胸膈飽悶，便閉溺赤，方是主熱之遲脈，澀滯正見熱邪蘊於內，致經脈濡滯而行遲也。
白話文：
如果陽明經的邪氣已經應該疏解卻沒有疏解，出現微微惡寒的症狀，可能是太陽經表面的邪氣仍然滯留在經脈中沒有解除，所以仍然使用桂枝和營湯來疏散邪氣。再次審查脈象，如果脈搏遲緩有力，陽明經燥熱、實證、結聚的症狀齊全，才使用大承氣湯攻下，邪氣就會退去。長沙審證用藥如此精細。總之，辨別脈象時，必須結合證據仔細審查，這樣才能避免疾病漏網。如果脈搏遲緩，舉按無力，仍然是主寒的遲脈，必須像盛氏所說的那樣，舉按都有力，內證表現為胸膈飽悶、便祕、小便赤，纔是主熱的遲脈。澁滯正是熱邪積聚在體內，導致經脈濡滯而運行遲緩的表現。
辨析如此，瞭然胸臆，又何疑焉，第舉世豈乏高明？然食古不化，偏執一見，妄投溫熱，實實虛虛，遺人夭殃者，正復不少也。故予諄諄三複於此，願後之學者，留心熟玩，慎無忽焉。
白話文：
以上辨析透徹明瞭，還需要懷疑嗎？世間難道缺少聰明人嗎？然而拘泥於前人的經驗，固執己見，胡亂使用溫熱藥物，不分實虛，害人性命的人，依然不少。所以，我再三強調這些問題，希望後學之人用心鑽研，切勿疏忽。
3. 數脈主寒須知
《素問·大奇論》云：脈至如數，使人暴驚，三四日已。
張注云：數脈主熱，而如數者，實非真數之脈，蓋以卒動肝心之火，故令暴驚，俟三四日而氣衰自愈矣。
仲景云：病人脈數，數為熱，當消穀引食，而反吐者，為發汗令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也；數為客熱，不能消穀，以胃中虛冷故吐也。則是數有虛寒之一證矣。
白話文：
張仲景說：病人脈搏跳動快，脈快是因為有熱，應該減少飲食量，增加活動來消食，但反而嘔吐，這是因為發汗後陽氣變弱，膈氣虛，脈搏才會快；脈快是因為有外來熱氣，不能消食，因為胃中虛寒，所以會嘔吐。因此，脈快的症狀裡，還有一種是虛寒的症狀。
或問於予曰：數脈息至快疾，舉按有力，主剝蝕真陰之實病，又安得有所謂數脈主寒之理乎？余應之曰：子之所問，抑何見之不廣耶？夫火兩間中陽焰之至大者也，一星燎原，不可向邇，固五行之常性而不失者。
白話文：
有人問我：脈搏很快很急，按壓有力的，這是實證，是真陰被耗損的徵兆。那麼，怎麼會有脈搏快是因為受寒的道理呢？我回答他：你的疑惑，是因為見識不夠廣泛啊。火是陽氣中最旺盛的，一點火花就能燎原，這是五行固有的特性，不會改變的。
然抱璞子云：南海中蕭邱有寒焰，春生秋滅，不妨耕植，近之則寒，豈非熱亦化寒之左驗乎？蓋五行各有五，以一行之中，皆具五行，道家所謂五行顛倒是也，此即水中之火，以至陽伏於至陰之中，陽為陰鬱，雖炎上為陰所化，已變易其常性矣。故海水咸而焦枯者，亦以陰中伏陽使然也；有時海水溢而沸騰者，因水中之火發於下而激起也。
白話文：
抱璞子曾說：南海中蕭邱島上有股寒焰，春天出現，秋天消失，不影響耕種，但靠近時很冷。這難道不是熱也能轉化為冷的明證嗎？
五行中各自包含五行，從某個單一五行來看，也同時具備了五行，這符合道家提出的「五行顛倒」的說法。海水中的火，是陽氣藏於極陰之內，陽氣被陰氣抑制，就算陽氣向上發散，也會被陰氣轉化，改變了它原本的性質。因此，海水鹹且枯竭，也是因為陰中藏有陽氣所導致的。有時海水會溢出沸騰，那是因為水中的火在下激發而起來。
今夫數脈所主之寒，乃陽虛陰盛所生之內寒，是虛寒也，與外入之寒邪，鬱而成熱為實熱症，迥不同也。若熱邪盛於表裡而脈數者，或當升散於表，或當清降於里，不難審證而治，治亦易也。獨不如數之脈，不可不深究其脈症，細為體察，此即所謂主寒之數脈也。脈來浮數大而無力，按之豁然而空，微細欲絕。
白話文：
所謂脈搏數快的寒證，是陽氣虛弱、陰氣過盛所產生的體內寒氣，也就是虛寒。這種寒證跟外來的寒邪積蓄形成熱證的情況完全不同。如果熱邪盛行於體表和體內，導致脈搏數快，那麼或是要發散外邪，或是要清熱瀉火，都可以根據證狀來判斷和治療，治療也不難。唯獨脈搏數快而無力，一定要仔細研究其脈象和證狀，詳細體察，這纔是所謂主寒的數脈。這種脈搏浮起、數快、脈身大而無力，按壓起來空虛無力，細微得幾乎感覺不到。
《經》云：脈至而從，按之不鼓，諸陽皆然。此陰盛於下，逼陽於上，虛陽浮露於外，而作身熱面赤戴陽於上，脈數無神，即前所云寒焰是也。內真寒而外假熱，治當用參、熟、桂、附，井水頓冷服之，前人所謂以假對假是也。使虛陽斂歸於內而降下，症必漸痊。
白話文：
《黃帝內經》說：脈搏觸到有跳動感，但按壓不會鼓脹起來，所有陽經脈都這樣。這是因為陰氣過盛在下焦，迫使陽氣浮在上焦，讓虛浮的陽氣浮現於體外，從而出現身熱、面赤、脈搏數快而無力的症狀，就像之前說的「寒焰」。實際上體內是真寒，外表是假熱，治療應當使用人參、熟地黃、桂枝、附子，用井水冷服。這是前人說的「以假對假」。這樣虛浮的陽氣就會收斂歸於體內並下降，症狀必定會逐漸好轉。
假熱之症脈，初起浮緩，亦有不數者，醫家不識，誤用寒涼之劑，脈反見數，更不省悟，寒劑猛進，脈反變數，益涼益數，竟不審新病久病，有力無力，鼓與不鼓，一概混投寒涼，遽絕胃氣，安得不速人於死，凜然天鑑，可不畏哉？故操司命之權者，未可鹵莽從事於斯也，學者當謹識而勖之。
白話文：
假熱症的脈象，在發病初期通常浮緩，也有不快的，有些醫生不識別這種情況，誤用寒涼藥物治療。結果脈象反而變得快，醫生卻不省悟，繼續猛用寒藥。脈象因此變成數脈，寒藥用得越多，脈搏就跳得越快。醫生們不分青紅皁白，不論病情是新發還是久病，身體狀況是強壯還是虛弱，也不管脈搏跳動是有力還是無力，一概使用寒涼藥物。這樣會嚴重損傷胃氣，怎能不讓病人快速死亡？上天在上明察秋毫，這種做法真是令人心驚膽顫。所以掌管生命安危的醫生，不可草率行事。各位醫學學者們，一定要銘記在心，認真學習，加以勉勵。