《四診抉微》~ 管窺附余 (5)
管窺附余 (5)
1. 代脈生死之辨
《靈樞·根結篇》曰：五十動而不一代者，五臟皆受氣；四十動一代者，一臟無氣；三十動而一代者，二臟無氣；二十動一代者，三臟無氣；十動一代者，四臟無氣；不滿十動一代者，五臟無氣，予之短期。（短期，死期也。）
白話文：
《靈樞·根結篇》說：五十歲以上，動彈不良而不喘息的人，五臟都已充實了氣；四十歲以上，動彈一下就喘息的人，有一臟氣不足；三十歲以上，動彈一下就喘息的人，有兩臟氣不足；二十歲以上，動彈一下就喘息的人，有三臟氣不足；十歲以上，動彈一下就喘息的人，有四臟氣不足；不足十歲，動彈一下就喘息的人，表示五臟氣都不足，這種人活不了多久。（短期，指死期）
慎庵按：《經》文受氣者，謂五臟受氣皆足，而無斷續也。無氣者，謂臟氣虧損，已無氣以應止息。《經》云：代則氣衰，非謂敗絕也。予之短期，此句專指不滿十動之句而言，並非聯屬上四句而言也，況經文但言動止之數，以診五臟無氣之候，未嘗鑿言死期。而王氏《脈經》，劈空添出死期歲數。
白話文：
慎庵註解：經文中「受氣者」，指的是五臟都收到充足的氣，不會有中斷。沒有氣的人，是指臟氣虧損，已經沒有氣來維持正常的生理活動了。經文中說的「代則氣衰」，並不是說氣完全斷絕了。我說的「短期」，這句話只針對不滿十次脈搏的狀況，並不和前面的四句話連接起來說。況且經文中只提到脈搏的跳動次數，用來診斷五臟氣虛的徵兆，並沒有明確地說出死亡的期限。而王氏的《脈經》，卻憑空增加了死亡的年數。
曰脈來四十投而一止，一臟無氣，卻後四歲春草生而死；三十投而一止者，二臟無氣，卻後三歲麥熟而死等云云。凡事揆之於理而難通者，必無之事也。若謂一臟無氣，可延至三四歲之久，豈無治而得生者？吾不信也。
白話文：
原文說，脈搏每 40 次才會跳動，表示一個臟腑沒有氣，三年後春天草長的時候就會死亡；每 30 次才跳動一次，表示兩個臟腑沒有氣，三年後麥子成熟的時候就會死亡之類的話。凡事用道理來推究卻說不通的事，肯定是不可能發生的。如果說一個臟腑沒有氣，還能拖延三四年之久，豈能不給予治療而獲得痊癒？我不相信。
即以母子相生之義推之，假如腎臟無氣，則必上竊母氣以自養；肺金為腎水之母，日受吸取，則肺氣亦因之而虧損，不能下生於腎矣；是腎在上，必先自絕其母氣，而水愈涸竭，金燥水涸，在下不能資生於肝木，木亦枯燥而無氣矣。三臟相因無氣，由於一臟之虧，餘臟准此而推，莫不皆然。
白話文：
如果用母子生養的道理推論，假如腎臟沒有氣，必定會向上取用肺部的氣來養活自己。肺金是腎水的母親，如果肺金每天被腎水吸收，那麼肺氣也會因此而損耗，無法向下供給腎水。所以，腎臟在上面，必定會首先斷絕肺氣的供給，這樣腎水就會越來越乾涸，導致肺氣乾燥，腎水乾涸，在下無法滋養肝木，肝木也會枯燥而沒有氣了。這樣，三個臟腑相依相賴，失去元氣，由於一個臟腑的虧損，其他臟腑以此類推，沒有不這樣的。
三臟同歸於無氣，又安能延及三四歲之久乎？至十投一止者，四臟無氣，若是死期已促，不過待日而已，又何能計月以決死期哉？五動一止五日死之句，必審其病之新久，在外有惡絕之候，方可決其短期，若無敗壞之證，而見之暴，只是病脈，亦未可遽斷以為死期也。
白話文：
當五臟六腑機能完全消失，怎麼可能還能延命三四歲呢？至於「十劑藥後才停止治療」的說法，是因為四臟都機能盡失，如果真的如此，那麼死期已近，只待時日而已，又何必用月來判斷死期呢？「脈搏每五次搏動後停止，五日後死亡」的說法，必須審查病情的急慢性，若外表有明顯衰敗的徵兆，才能判斷患者的短期內死亡，如果沒有敗壞的證據，而脈搏突然出現這種現象，只能說是病脈，還不能貿然斷定為死期。
若少年新病，而氣血暴損，以致神用不續，而見代脈者，治之得宜，氣血復而代脈退，亦有得生者，如心腹諸痛，並痛風痹症，俱因痛傷，營衛結滯不通，而脈代者，痛止則脈續，故一切痛脈見代，皆非真代，不可准也。如霍亂大瀉吐後，脈亦有結澀止代不勻者，因津液脫竭，氣血交亂，流行隧道，滯澀難前，故脈代結而止歇也。《舉要》云：霍亂之候，脈代勿訝；厥逆微遲，是則可怕。
白話文：
對於年輕人新發的疾病，如果氣血突然受損，以致精神作用無法持續，出現脈搏間斷的情況，只要治療得當，氣血恢復後，脈搏間斷就會消失，有些患者因此能保住性命，比如心腹疼痛、痛風痹證等，都是因為疼痛損傷，營衛氣血運行不順暢導致脈搏間斷，疼痛停止後，脈搏就會恢復連續。因此，凡是疼痛時脈搏出現間斷的，都不是真正的脈搏間斷，不能作為確診的依據。此外，像霍亂、劇烈腹瀉、嘔吐後，脈搏也可能出現結澀、停止間斷、不勻的情況，這是因為津液損耗，氣血混亂，運行不順暢所致，因此，脈搏間斷後又停止，並不是真正的脈搏間斷。根據《舉要》記載，霍亂發作時，脈搏間斷不必驚訝；如果脈搏微弱遲緩，那就很危險。
以霍亂乃卒暴吐下，穀神頓委，暫不接續，里和脈自調勻，非斷絕者比，令勿驚訝；若手足厥逆，是陽衰陰盛，真元漸絕之象，則去生已遠，恐驟脫難救，又安得不怕乎？若妊娠百日而脈代，以心包絡輸血養胎，經脈失蔭，若別無他候，但當調其氣血，則胎自固，而代自退，又何必再議治乎？按以上種種病脈，尚可圖救，不可執定王氏之言，膠柱而鼓瑟，竟委棄而勿顧也，學者審之。予自數十年來，診視亦多矣，每遇如上等證，治之合宜，得生者亦復不少。
白話文：
霍亂突然劇烈嘔吐腹瀉，導致元氣一下子衰竭，暫時無力運作，臟腑之間的氣血脈絡會自行調整平衡，這和脈象中斷的情況不同，不要過於驚慌；如果手腳冰冷發青，這是陽氣衰弱陰氣旺盛，真元逐漸衰竭的徵兆，那麼距離死亡已經不遠，怕是來不及搶救，又怎麼能不害怕呢？如果懷孕百日後脈搏消失，是因為心包絡輸送血液滋養胎兒，經脈失去了覆蓋，如果沒有其他症狀，只需要調和氣血，胎兒自然能安穩，脈象也會恢復，又何必再討論治療呢？
根據以上各種病脈的分析，都還有救治的可能，不能固執於王氏的說法，僵化地墨守成規，完全放棄治療不管不顧，學習者應當仔細推敲。我行醫數十年，治療過許多這樣的病症，只要對症下藥，治癒的病人也不在少數。
因是知代脈為有生有死之脈，非全是死絕之診也。
2. 代脈有二須知
蓋代脈有二者，一謂有有生有死之別，一謂有有止無止之分也。生死之別，有止之分，前論辨之詳矣，獨無止之代，不得不再申明其義也。《經》云：黃脈代。蓋主脾脈而應於四時：遇春得胃氣而兼微弦，遇夏得胃氣而兼微洪，遇秋得胃氣而兼見微毛，遇冬得胃氣而兼見微石，此乃四時更代之代。而得天和者，非死脈之代，此無歇止之代，其義又不可不知也。
白話文：
代脈有兩種說法，一種是把脈象分為有生氣和沒有生氣。另一種是把脈象分為有停頓和沒有停頓的。關於有生氣和沒有生氣的區別，有停頓和沒有停頓的分法，前面已經詳細討論過了，只是關於沒有停頓的代脈，還需要再說明一下。
《黃帝內經》上說：“黃脈代”。這主要是指脾脈，它隨應於四季：春天得到胃氣的滋養，脈象顯得微弱且緊。夏天得到胃氣的滋養，脈象顯得微弱且洪大。秋天得到胃氣的滋養，脈象顯得微弱且浮。冬天得到胃氣的滋養，脈象顯得微弱且滯，這些是四季交替的代脈。
順應天時地利的脈象，並不是死脈，這是一種沒有停頓的代脈，它的含義也是不可不知的。
3. 天稟似代脈
有一種人，賦形時，經隧中有所阻而窄礙，流行蹇澀，時或歇止，類乎代脈，自少至老不變易，此稟賦之常脈，勿作代看。先哲曾有言及者，予亦曾驗數人，其人皆至耆耋而終，學者當謹識之，慎無妄斷，而浪施藥劑也。
白話文：
有些人，剛出生時，身體經絡中就有一些阻礙或狹窄，氣血運行不暢，有時還會暫時停止，類似代脈（脈象微弱不明顯）。從小到大一直都是這種脈象，屬於天生的常脈，不要把它誤認為是病脈（代脈）。古醫書中有記載這種情況，我也見過好幾例，這些人有的都活到了高齡。學醫者要注意分辨，不要隨便下斷語，亂用藥物。
4. 緩脈主熱
慎庵按：《脈訣》云：三部俱緩脾家熱，口臭胃翻長嘔逆，齒腫齦宣注氣纏，寒熱時時少心力。李時珍謂其出自杜撰，與緩無關。然余間嘗稽之於古，在《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云：緩者多熱。仲景曰：緩者陽氣長。
白話文：
慎庵註解：《脈訣》上說：三部脈都緩慢，表示脾上有熱氣，口臭、胃氣翻騰、嘔吐，牙齒腫痛、牙齦紅腫化膿、氣血運行受阻，時不時發燒發冷，心力不足。李時珍認為，這樣的說法是編造的，與脈緩無關。然而，我查閱古籍，發現《靈樞·邪氣臟腑病形篇》中記載：「緩脈者多有熱氣。」而仲景也說：「脈緩者陽氣旺盛。」
又曰：緩則胃氣有餘。《海藏》云：緩大而長為熱。張景岳曰：緩者縱緩之狀，非後世遲緩之謂。故凡縱緩之脈，多中熱，而氣化從乎脾胃也。由是而知《脈訣》以緩脈主熱之說，是有本之言，非杜撰也。若論其全書，固多舛錯，往哲已正其失矣。予自閱歷以來，他症無論，獨於溫熱證，邪熱轉入陽明，診多縱緩之脈，人多錯認為虛脈，妄投溫補之劑，未有不覆人於反掌者。其所以錯認之故，蓋亦有因，以縱緩之脈類於虛，然亦不難辨也。
白話文：
「緩」脈表示胃氣過盛。《海藏經》說：「脈搏又緩又大而長的主熱證。」張景嶽說：「『緩』是指脈搏舒緩的樣子，不是後世說的遲緩。所以凡是舒緩的脈象，大多是熱證，因為氣血的轉化與脾胃有關。」由此可知，《脈訣》中認為緩脈主熱的說法是有根據的，不是杜撰的。雖然《脈訣》全書有很多錯誤，但前賢已經糾正過了。我從開始看病以來，無論其他疾病如何，但在溫熱病中，邪熱轉入陽明經，診斷出的脈象大多是舒緩的。許多人錯誤地把它當成虛脈，亂用溫補藥物，沒有一個不讓病人迅速病情加重的。之所以會誤診，也是有原因的，因為舒緩的脈象類似於虛脈，但其實不難辨別。
虛大之脈，浮候按之，浮大而空；重按之，則微細欲絕。縱緩之脈，浮中沉三候，按之皆軟大，表裡如一，不若虛脈之沉候微細欲絕也（再詳拙輯《溫疫萃言》）。或問熱則脈當數，何反縱緩耶？殊不知熱在血分則脈數，以陽旺陰虛，陽主捷故數；熱在氣分，則熱能傷氣，故脈反緩，但緩必兼長大耳，長大而加之以軟，即此可以想見其縱緩之形矣。凡診得至數調勻，而去來舒徐，有此從容和緩之象，此之謂平脈，是即胃氣也。
白話文：
虛脈
摸上去感覺很浮，輕輕按壓時，感覺又浮又空；重按時，又感覺很細微，幾乎感覺不到。
緩脈
浮、中、沉三種脈象都表現得較軟大，表裡一致，不像虛脈的沉脈一樣微細欲絕。（詳情參閱我的《溫疫萃言》一書）
有人問： 發熱時脈搏應該快，為什麼反而緩慢呢？
回答： 熱在血分中，脈搏就會快，因為陽氣旺盛，陰氣虛弱，陽氣主導快速，所以脈搏快；熱在氣分中，熱會損傷氣血，所以脈搏反而緩慢，但緩慢的脈搏必定又長又大。又長又大，加上軟弱無力，便可以想像出緩脈的樣子。
正常脈搏
診脈時感覺脈搏有節奏，跳動的時候舒緩平穩，呈現出一種從容和緩的狀態，這叫做平脈，也就是胃氣充足的表現。
諸脈之宜兼見者也。若來去舒徐，而至數遲慢不前，是曰遲緩，主於虛寒，治宜溫補者也。若脈形長大而軟，來去寬縱不前，即張太素所謂如絲在經，不卷其軸之謂，是曰縱緩，病主於熱，治宜清降者也。同一緩脈，而有曰和、曰遲、曰縱三者之分，而其主病，有虛實寒熱之不同，三者之義瞭然，再參合於證，自無遁情矣。
白話文：
各種脈象都需要綜合觀察。如果脈搏來去緩慢，而且跳動次數很少，稱為「遲緩脈」，多見於虛寒體質，治療應溫補。如果脈形粗大而軟弱，來去舒緩，就是張太素所說的「如絲在經，不卷其軸」，稱為「縱緩脈」，多見於熱性病症，治療應清熱降火。
「緩脈」有「和緩」、「遲緩」、「縱緩」三種情況，對應的病症有虛實寒熱之分。瞭解三者的意義，再結合其他症狀，就能準確判斷病情，不會遺漏。