《醫述》~ 卷七·雜證匯參 (1)
卷七·雜證匯參 (1)
1. 脾胃
經義
脾胃者，倉廩之官，五味出焉。○平人之常，氣廩於胃。人無胃氣曰逆，逆者死。○脾與胃，以膜相連耳，而能為之行其津液。○飲食勞倦則傷脾。○脾病者，善飢，肉痿，身重，足不收，行善瘈，腳下痛；虛則腹滿，腸鳴，飧泄，食不化。（《素問》）
人受氣於谷，谷入於胃，以傳於肺，五臟六腑，皆賴以受氣；其清者為營，濁者為衛。（《靈樞》）
哲言
胃中元氣盛，則能食而不傷，過時而不飢。脾胃俱旺，則能食而肥。脾胃俱虛，則不能食而瘦；或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪於氣分則能食，脾虛則肌肉削，即食㑊也。夫飲食不節則胃病，胃病則氣短，精神少而生熱；胃既病，則脾無所稟受，故亦從而病焉。
形體勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉；脾既病，則胃不能獨行津液，故亦從而病焉。大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生，此陰盛陽虛之證。大法云：汗之則愈。用辛甘之藥，當升當浮，使生長之氣旺。言其汗者，非正發汗也，為助陽也。
○《經》言：人以胃氣為本。蓋人受水穀之氣以生，所謂清氣、營氣、衛氣、春升之氣，皆胃氣之別稱也。夫胃為水穀之海，飲食入胃，遊溢精氣。上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，合於四時五臟陰陽，揆度以為常也。若飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷。
喜怒憂恐，損耗元氣。脾胃既衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者陰火也，起於下焦，其繫系於心，心不主令，相火代之。相火者，下焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流於腎，陰火得以乘其土位，故氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風寒而生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也。然與外感風寒之證頗同而實異：內傷脾胃，乃傷其氣；外感風寒，乃傷其形。
傷其外為有餘，有餘者瀉之；傷其內為不足，不足者補之。內傷不足，苟誤認外感有餘，而反瀉之，則虛其虛也。惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。《經》曰：勞者溫之，損者溫之。又云：甘溫能除大熱。大忌苦寒，損其脾胃。（李東垣）
人以水穀為本，脾胃為養生之本，東垣獨知其義，發為《脾胃論》，垂惠後世，開導末學之功誠非小矣。獨怪其論中有矛盾之談，如曰：飲食失節，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火，心不主令，相火代之；相火者，下焦包絡之火，元氣之賊也；火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，所以為病。若此數語，則大見矛盾矣。
觀其前條，則慮陽氣之受傷，故曰大忌苦寒之藥。此節又云火勝之為病，更當何法以治之？夫元氣既損，多見生陽日縮，神氣日消，何以反助心火？脾胃屬土，得火則生，何謂火乘土位？且人之元氣，本貴清和，寒固能病，熱亦能病。然熱傷元氣，而因勞動火者，固常有之。
若因勞犯寒，而寒傷脾胃者，尤酷尤甚。第熱證顯而寒證隱，故熱證易見，而寒證不覺也。真熱證猶易辨，而假熱證尤不易辨也。矧元氣屬陽，火其類也，而熱為同氣，邪猶可制；陰為陽賊，寒其仇也，而生機被伐，無不速亡。故《經》云少火生氣，未聞少寒生氣也；又云避風如避箭，未聞避熱如避箭也。
由此觀之，則何不曰寒與元氣不兩立，而反云火與元氣不兩立呼？再考補中益氣等方，每用升、柴，此即培養春生之意；而每用芩、連，亦即制火之意。第以二、三分之芩、連，固未必即敗陽氣；而以五、七分之參、術，果即能斡旋元氣呼？○脾胃有病，自宜治脾胃。然脾為土臟，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中，亦皆有五臟之氣，此其互為相使，有可分而不可分者在焉。故善治脾胃者，能調五臟，即所以治脾胃也。
能治脾胃，而使食進胃強，即所以安五臟也。今人止知參、苓、枳、朮、山楂、麥芽、神麯、厚朴之類，乃為脾胃之藥，而不知風寒濕熱，皆能犯脾，飲食勞倦，皆能傷脾。如：風邪勝者，宜散之；寒邪勝者，宜溫之；熱邪勝者，宜寒之；濕邪勝者，宜燥之；飲食停積者，宜行之；勞倦內傷者，宜補之。然臟腑雖分十一，而同有陰陽，同此血氣。
矧太陰常多血少氣，陽明常多血多氣，使此中之血瘀，則承氣、抵當之類，總屬脾胃之藥；使此中之血虛，則四物、五物、理陰、五福之類，又孰非脾胃之藥乎？再若五臟之邪，皆通脾胃，如肝邪之犯脾者，肝脾俱實，單平肝氣可也；肝強脾弱，舍肝而救脾可也；心邪之犯脾者，心火熾盛，清火可也；心火不足，補火以生土可也。肺邪之犯脾者，肺氣壅塞，當泄肺以蘇脾之滯；肺氣不足，當補肺以防脾之虛。
腎邪之犯脾者，脾虛則水能反克，救脾為主；腎虛則啟閉無權，壯腎為先。至若胃司受納，脾主運化，若能納而不化，此脾虛之兆易見；若既不能納，又不能運，此脾胃之氣俱已大虧，即速用十全大補、六味回陽等劑，尤恐不及，而尚欲楂、苓、枳、術，冀為脾胃之永賴乎？是以脾胃受傷，但使能去其傷者，即是脾胃之藥。此中理奧機圓，誠有非言能盡悉者也。
（張景岳）
脾胃之論，莫詳於東垣。所著補中益氣、調中益氣、升陽益胃等湯，誠補前人之未備。察其立方之意，因以內傷勞倦為主；又因脾乃太陰濕土，且胃陽衰者居多，故用參、耆以補中，二術以燥濕，升、柴升下陷之清陽，陳皮、木香理中宮之氣滯，脾胃合治，用之得宜，效誠桴鼓。蓋東垣之法，不過詳於治脾，略於治胃耳。
後人宗其意，竟將脾胃總論，即以治脾之藥籠統治胃。今觀葉氏書，始知脾胃當分析而論。蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也。臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用有殊也。若脾陽不足，胃有寒濕，一臟一腑，皆宜於溫燥升運者，自當恪遵東垣之法。若脾陽不虧，胃有燥火，則當遵葉氏養胃陰之法。
觀其立論云：納食主胃，運化主脾；脾宜升則健，胃宜降則和。又云：太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。仲景急下存津，其治在胃；東垣大升陽氣，其治在脾。此等議論，實超出千古。
故凡遇稟質木火之體，患燥熱之證，或病後熱傷津液，以致虛痞不食，舌絳咽乾，煩渴不寐，肌燥熇熱，便不通爽，此九竅不和，都屬胃病，豈可以耆、朮、升、柴治之乎？所謂胃宜降則和者，非辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤，以養胃陰，則津液來復，使之通降而已矣。此義即宗《內經》所謂六腑者，傳化物而不藏，以通為用之理也。
總之，脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳別，其於升降二字，尤為緊要。蓋脾氣下陷固病，即不下陷，但不健運，已病矣。胃氣上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。（《臨證指南》）
東垣治脾胃之法，莫精於升降。夫升降之法易知，而升降之理難明。《經》曰：脾胃者，倉廩之官，五味出焉。蓋脾主運化，其用在於無形，其屬土，地氣上騰，然後能載物，故健行而不息，是脾之宜升也明矣。胃者，水穀之海，容受糟粕，其主納，納則貴下行，譬如水之性莫不就下，是胃之宜降也又明矣。又曰：清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生䐜脹。
夫清氣何？蓋指脾氣而言，不然何以在下則飧泄也？其濁氣何？蓋指胃氣而言，不然何以在上則䐜脹也？是非可為脾升胃降之一確證歟。由此而推，如仲聖所立青龍、越脾等方，即謂升脾之清氣也可；所立三承氣諸方，即謂降胃之濁氣也無不可。（《吳醫匯講》）
陰陽交而天地泰，精氣合而入身安，人身一小天地，精氣二字從米，是精氣皆生於米也。故曰：得谷者昌，失谷者亡。人之所恃以生者，精氣也，衛氣也，營氣也。精氣從腎所生，衛氣從肺所生，營氣從肝、心所生，三者之氣，雖各有所自，然合而一之，則均以脾胃為本。《經》曰：脾者孤臟，以灌四旁。
又曰：五臟者，皆稟氣於胃。故古人有補腎不如補脾之論也。（《馮氏錦囊》）
凡病顛倒難明，必從脾胃調理。○清陽下降，則水火不交而成痞；心肺為邪火所迫，漸至血枯。《經》云：地氣上為云，天氣下為雨。人身陽氣升騰，則氣降而為血，故補腎以滋陰，不若補脾以升陽。○東垣云：補腎不若補脾。論水生木而言，試觀江、河、塘、海場，未見生木；木賴土生，土先剋水，滋生元氣，則木有生生之意。（周慎齋）
脾虛少食，弗可克伐，補之自然能食。東方之仇木宜安，恐木實則侮土而厥張。西方之子金宜顧，恐子虛則竊母氣以自救。至若下焦少火，實為生氣之元。中央土虛，必須補母。（羅謙甫）
余於脾胃，分別陰陽水火而調之。如不思食，此屬陽明胃土受病，須補少陰心火，歸脾湯補心火以生胃土也。能食不化，此屬太陰脾土受病，須補少陽相火，八味丸補相火以生脾土也。若理中湯用乾薑，所以制土中之水也。建中湯用白芍，所以制土中之木也。黃耆湯所以益土之子，使其不食母氣也。六味丸所以壯水之主也，八味丸所以益火之原也。（趙養葵）
今人只知脾胃虛則當補，補之不應，則補其母，如是足矣。而不知更有妙處，補腎是也。脾土克腎水，不相為用，如何反補其所勝，以滋肝木乎？曰：不然，此其妙正在相剋處也。五行以相剋為用，今且以水與土言之，水不得土，何處發生？何處安著？土不得水，卻是一個燥坌物事，如何生出萬物來？水土相滋，動植化生，此造化相剋之妙。而醫家所以謂脾為太陰濕土，「濕」之一字，分明土全賴水為用也。
故曰：補脾必先補腎。至於腎精不足，則又須補之以味，故古人又謂補腎不若補脾。二言各有妙理，不可偏廢也。（王宇泰）
水者，先天之本，水旺則陰精充而上奉，故可永年，則補腎宜急也。土為後天之本，土衰則陽精敗而下陷，故當夭折，則補脾宜急也。薛立齋深明此義，多以六味地黃湯壯水，為奉上之計，兼以補中益氣湯扶土，為降下之防。○今之明者，知保脾矣。然四君之甘溫，能守而不能走，或以二陳燥濕，或以木香破滯，或以砂仁醒脾，或以神麯去舊生新，補而兼之以行，則補者方可成功。
若不明此，而一於補，則脾胃濕熱，固結不散，嘔吐瀉利，胸膈飽悶，其能免乎？（查了吾）
中州為元氣之母。俗雲氣無補法，此為氣實者言之。如脾虛正氣不行，邪著為病，當調理中州，復其健運之職，則濁氣降而痞滿除。如不補氣，氣何由行？○補脾胃藥內，必用心經藥者，以火能生土也，故古方用益智仁，正合此意。（朱丹溪）
常見脾虛之人，大病之後，補以參、術則腹脹，消以枳、樸則便瀉，惟用焦術以健脾，加丹參以生新血，佐雞內金、五穀蟲、砂仁、陳皮、茯苓、麥芽、鍋粑粉以化食，每每獲效。（吳篁池）
陰虛火動，脾胃衰弱；陰者水也，脾胃者土也。土雖喜燥，然太燥則草木枯槁；水雖喜潤，然太潤則草木濕爛。是以補脾滋腎之劑，務在燥濕得宜耳。○脾虛氣短，不能以續，變作喘促，尚用降氣定喘之藥；脾虛衛氣不行，變為浮腫，尚用耗氣利水之藥；脾虛鬱滯，變作寒熱，尚用外感表散之藥，虛而益虛，真氣盡矣。（喻嘉言）
脾旺則飲食運動，脾衰則運動遲難。凡人食後神倦欲睡者，脾氣餒而不能運動故也。（《證治匯補》）
胃中之陽，能化津液以歸肺者，全藉脾陰轉輸之力。脾陰不足，則胃中之火，莫非心火，壅而上行，生金者從此刑金。脾陰得復，胃中之心火自平也。（程郊倩）
不問陰陽與冷熱，先將脾胃與調和。（嚴用和）
百凡治病，胃氣實者，攻之則去，而疾易愈。胃氣虛者，攻之不去。蓋胃本虛，攻之而胃氣益弱，反不能行其藥力，而病所以自如也，非藥不能去病也，胃氣不行藥力故也；若峻攻之，則元氣傷而病益甚；若不知機，攻盡元氣則死矣。如虛熱者，服寒涼之藥，而熱反盛，何也？《經》曰：服寒而反熱者奈何？岐伯曰：不味旺，是以反也。胃氣實者，雖有病不攻自愈。
故中醫用藥，亦常效焉。觀夫藜藿常病不藥自愈可知矣。故云：治病不察脾胃之虛實，不足以為太醫。（《見聞錄》）
脈候
脾氣傷者，脈浮大而無力；胃氣傷者，脈沉弱而難尋，此皆不足之脈，易於尋按者也。更有脈大、飽悶，有似食滯，此乃脾虛而見假象，即洪大之脈陰必傷，堅強之脈胃必損也。（《證治匯補》）
附方
八仙糕，調理脾胃之仙方。茯苓、山藥、苡仁、蓮子、砂仁、芡實、扁豆、穀芽。八味制末，加炒陳米一升，磨粉和入，再加洋糖，做成糕樣，早晏隨食。