《玉機微義》~ 卷二十五 (1)
卷二十五 (1)
1. 敘吐脈證
金匱云病人脈數數為熱，當消穀引飲而反吐者，以發其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數數，為客熱不能消穀，胃中虛冷故也。脈弦者虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反，寒在於上，醫反下之。今脈反弦，故名曰虛。
趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，名曰胃反，脈緊而澀，其病難治。
2. 論膈噎治病之因
丹溪云：胃為水穀之海，脾為消化之器。清和則健而運行。世人以痰飲嘔吐諸氣，多服香熱之藥，偏助氣血沸騰，其始也，胃液凝聚；其久也，脾氣耗敗，傳化漸遲。又以烏附丹劑服之，積久血液俱耗，胃脘乾槁。其槁在上，近咽之下，水飲可行，食物難入，間或可入，入亦不多，名之曰噎。
其槁在下，與胃為近，食雖可入，難盡入胃，良久復出，名之曰膈，亦曰反胃。大便秘，小若羊屎。然名雖不同，病出一體。或曰：千金治噎膈反胃，未嘗廢薑桂等藥，何吾子之多言也？予曰：氣之鬱滯，久留清道，非借香熱，不足以行。然悉有大黃、石膏、竹茹、芒硝、澤瀉、前胡、朴硝、茯苓、黃芩、蘆根、栝螯等藥為之佐，使其始則同，其終則異也。病邪易伏，其病自安。
3. 論五噎五膈
嚴氏云（三因同）五噎五膈者由喜怒不常，七情傷於脾胃，鬱而生痰，痰與氣搏升而不降，飲食不下。蓋氣留於咽嗌者則成五噎，結於胸膈者為五膈。五噎之名憂思勞食氣也，五噎之名憂恚寒熱氣也。其病令人胸膈痞悶，嘔逆噎塞，妨礙飲食。治法調順陰陽，化痰下氣。陰陽平勻，氣順痰下，則病無由而作矣。
按膈噎之證，皆由氣聚成積，自積成痰，痰積之久，血液俱病。以其為病在咽在膈，故前人立膈噎二者之名。三因方又分五噎五膈，病狀徒有其名，為治則一而已，故不敘焉。又嚴氏為化痰下氣之說。夫氣之不下，痰之不化，必有為病之因。苟不治其本，而專以香燥之藥治其標，痰氣何由而自下也？
4. 論三陽結為膈病
子和云內經曰三陽結謂之膈。三陽者，大小腸、膀胱也。結謂熱結也。小腸熱結則血脈燥，大腸熱結則不圊，膀胱熱結則津液涸。三陽既結，則前後閉澀，下既不通，必反上行，所以噎食不下，縱下而復出也。此湯火不下推而上行也。故經曰：少陽所至為嘔湧，溢食不下。此理明矣。
後世強分為十膈、五噎，其𩷒既多，其惑滋甚。人之溢食初未遽然也，或傷酒食，或胃熱欲吐，或胃風欲吐。醫者不察本原，投下香、桂、胡椒、丁香之屬。設如傷酒、傷食，正可攻逐，豈可言虛便將熱補？素熱之人，三陽必結，食必上潮。醫氏猶云胃寒不納，燔針灼艾，三陽轉結，歲月彌深，遂成噎病。
世傳五噎寬中散有姜有桂，十膈散有附有烏，其可用乎？今代劉河間治膈氣噎食，承氣三湯獨超。近代用藥之時，更詳輕重。假如閉久，宜先潤養，小著湯丸，累累加之，關扄自透。其或咽噎上阻痰涎，微用酸苦，湧出因而，治下藥勢易行。設或不行，蜜鹽下導，結散陽消，飲食自下。
莫將巴豆耗卻天真。
按此論，三陽結為膈病力關。世俗言胃冷用熱藥之誤，可謂明矣。但用藥專指承氣而言，則失之太峻。蓋此藥有實熱者可用之，其有脾胃衰虛，並血液枯竭之人，皆在所禁也。
5. 論噎為諸氣所致
針經曰：怒氣所至，食則氣逆而不下；勞氣所至，為咽噎病，為喘促；思氣所至，為中痞；三焦閉塞，為咽噎不利。
6. 論噎塞由陰中伏陽所致
發明曰噎者六腑之所生陽也，氣也。塞者五臟之所生陰也，血也。二者皆由陰中伏陽而作也。
謹按噎為七情所發，或因三焦傳化失常所致，此即主於氣也。或血液所虧，胃脘乾槁，或血積所致，即皆因於血也。塞由填塞不通之義，故發明有治幽門不通，噎塞不便通幽湯例。蓋陽無陰不能施化，陰之失位而陽伏其中，傳化不變而反上行矣。然人有所擊撲墜跌，內致血瘀，忽即吐而食不能納，此由氣血俱傷所可見也。
大抵始由氣致者，初當從氣治之；由血致者，當從血治之。豈可類用香熱之劑，反耗氣血耶？但世俗拘泥，不能究乎病情，遂成危證也。悲夫！
7. 治吐分三焦法
病機云治吐有三氣、積、寒也，皆從三焦論之。上焦吐者皆從於氣，氣者天之陽也，其脈浮而洪，其證食已暴吐，渴於飲水，大便燥結，氣上衝胸發痛，其治當降氣和中。中焦吐者皆從於積，有陰有陽，食與氣相假為積而痛，其脈浮而匿，其證或先痛而後吐，或先吐而後痛，治法當以小毒藥去其積，檳榔、木香行其氣。
下焦吐者皆從於寒，地道也，其脈沉而遲，其證朝食暮吐，暮食朝吐，小便清，大便秘而不通，治法當以毒藥通其閉塞，溫其寒氣，大便漸通，復以中焦藥和之，不令大便秘結而自愈也。
按此分三法治吐，以上焦為陽，陽主熱，下焦為陰，陰主寒，中焦為寒熱相半之分，有陰而有陽，此亦大略之法耳。蓋以其在上者則食已而暴吐，在下者則食久而始吐，久暴之間，所以為寒熱之別，難專以上下為寒熱之別也。王冰曰：「食不得入是有火也，食入反出是無火也。
」與此同意。又原病式曰：「嘔湧溢食不下，火氣炎上，胃膈熱甚，則傳化失常故也。」