《溫熱逢源》~ 卷下 (5)
卷下 (5)
1. 伏溫化熱鬱於少陰不達於陽
伏溫之邪，冬時之寒邪也。其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據之。其乘春陽之氣而外達也，亦以腎氣暗動，始能鼓邪化熱而出。設其人腎陽虛餒，則邪機冰伏，每有半化半伏、欲達不達之症。如外面熱象熾盛，或已見昏譫、痙厥之候，而少陰之伏邪尚有未經化熱，仍留滯於陰分者。
此時就熱象論，已有熱擾厥陰之險，清泄之藥不容緩。而內伏之邪，又以腎氣內餒，不能化達。設專用涼泄，則邪機愈滯：設用溫化，又屬抱薪救火。展轉之間，內則陰液乾涸，外則邪熱蒙閉。遲之一二日，即不可挽救矣。此等症情，在溫病中，為最險重之候。即使竭力挽回，亦屬冒險圖功。
治病者，必須豫為道破，庶免疑謗。此證邪伏少陰，喻氏仿仲景少陰病治例，用麻黃附子細辛湯及麻黃附子甘草湯兩方以透邪，增入生地以育陰扶正，其用意頗為切當。惟溫邪既動，必有熱象外現；其甚者邪熱蒙陷，已有痙厥之象。此時麻附細辛，斷難遽進。然非此大力之藥，則少陰之沉寒，安能鼓動。
治當師其意而變其制，如用麻黃汁制豆豉，附子汁制生地，至涼肝熄風治標之藥，仍宜隨症參入。似此面面周到，庶可收功。
附案：及門生金石如，戊戌三月初旬，患時感。初起惡寒發熱，服疏散藥一劑，未得汗解，而熱勢轉淡，神情呆鈍，倦臥耳聾，時或煩燥，足冷及膝，指尖耳也鼻準亦冷，兩便不利，腰俞板硬，不能轉側，脈遲細而弱，嘔惡不能納水飲，惟嚼醬姜稍止，舌苔厚燥微灰。此由新感引動伏邪，而腎陽先餒，不能托邪化熱，故邪機冰伏不出：其已化之熱，內陷厥陰，欲作痙厥：證情極為險重。
趙生靜宜先往，用梔、豉、桂枝、羚羊角，合左金法，小便得通，足溫嘔止；余則證情如故，邪仍不動。議用麻、附，合洋參、生地等扶正托邪，而余適至，遂令趕緊煎服。兩進之後，尺脈始弦，而神情之呆鈍，腰脊之板痛仍爾也。擬用麻黃制豆豉，附子制大生地，桂枝制白芍，合人參、牛膝、元參、淡芩、羚羊、生牡蠣等味出入。三劑後，以舌苔灰厚而干，又加大黃。
服後忽作寒慄戰汗，而腰脊頓松，隨得大解，而裡熱亦泄，神情爽朗，調理一月而愈。此證就邪之深伏而未化熱者論之，則只宜溫托，大忌寒涼：然痙厥神糊，舌苔灰燥，若再助其熱，勢必內陷厥陰，而為昏狂蒙閉之證，無可挽也。就邪之已動而化熱者論之，則只宜清泄，何堪溫燥：然脈情遲細，神呆形寒，經腑俱窒，若專用涼化，則少陰之伏邪不出，遷延數日，勢必內潰，而為厥脫之證，其去生愈遠矣。再四籌審，決無偏師制勝之理。
不得已，取喻氏法以治其本，合清泄法以治其標，一面托邪，一面化熱。幸賴少陰之氣，得扶助而伸。凡經邪腑邪，已化未化之邪，乘腎氣之動，一齊外達。故戰汗一作，大便一行，而表裡諸病若失也。
黃村橋範養逵令郎，於戊戌夏間患三瘧，至八月初服截藥而止。至二十外，忽然遺泄數次，遂發寒熱，如日作之瘧。先寒後熱，迨外熱已甚，而下身骨節仍寒，須再作寒慄一次，隨啜熱粥一碗，然後得汗而解。延至九月初，已十餘發矣。一日當啜粥助汗之時，忽然頭暈目暗，冷汗肢厥，如欲脫之狀，逾時始定。
此後遂臥床不起，惟胃納尚不大壞，纏綿不愈。予往診時，十月中矣。予謂從前三瘧，是暑濕之邪。迨愈而復作，是引動少陰伏邪，乘少陽新病之虛而出；而腎陽先餒，不能托邪，故寒慄日甚，而熱勢反不重也。此當用溫經托邪之法，用桂枝加人參、當歸、生地、附子汁制牛膝，仍用柴胡、豆豉、黃芩等味出入，十餘劑。中間迭見驚悸痙惕諸證，又加龍骨、牡蠣、羚羊角等味，隨證治之而愈。
此證當瘧疾再發之時，諸醫仍用暑濕門套方，服二三十劑，而病情毫無增減。病者自言不起，每夜分輒有譫語。病家疑神疑鬼，醫家莫測其病原所在。其故皆由近日醫家，不囿於吳又可募原之說，即泥於吳鞠通三焦之論，而絕不知有少陰伏邪隨經發病之理。故遇此等證，便覺毫無把握，輕者遷延致重，重者無法挽救，近年所見不少矣，哀哉！
2. 伏溫化熱內陷手足厥陰發痙厥昏蒙等證
伏溫由少陰而發，外出於三陽經證，內結於胃腑，則見陽明腑證。其證雖深淺不一，但由陰出陽，於病機為順，均在可治之例。惟有伏邪已動，而熱象鬱滯，不達於三陽，亦不歸於胃腑，而即竄入厥陰者，在手厥陰則神昏譫語，煩躁不寐，甚則狂言無序，或蒙閉不語。在足厥陰則抽搐蒙痙，昏眩直視，甚則循衣摸床。
此等凶證，有兼見者，有獨見者，有腑熱內結，邪氣充斥而潰入者，有陰氣先虧，熱邪乘虛而陷入者，有挾痰涎而蒙閉者，有挾蓄血而如狂者。凡遇此等重證，第一先為熱邪尋出路，如在經者，從斑汗解，在腑者，從二便出是也。至照顧正氣，轉在第二層。蓋氣竭則脫，陰涸則死，皆因熱邪燔劫而然。
用藥於祛邪中，參以扶正養陰，必使邪退，而正氣乃能立腳。如徒見證治證，但以清心泄肝、化熱養津之劑，就題面敷衍。雖用藥並無大謬，而坐失事機，迨至遷延生變，措手不及，誰之咎歟。今姑就手足厥陰見證各條，擬治法如下：
凡熱重昏譫，至夜增劇，舌底絳色，此熱灼於營也，以犀角地黃為主方。煩躁不寐，口渴舌板，神情昏擾，熱鬱於上也，以涼膈散為主方。神志煩亂，小溲赤澀，舌尖乾紅，熱劫心陰也，異赤各半湯為主方。面赤神煩，大渴多汗，熱燔陽明之經也，白虎湯為主方。大便秘結，或熱結旁流，唇焦齒垢，舌刺焦黃者，熱結陽明之腑也，以三承氣為主方。
又如熱蒸痰升，蒙閉神明者，加用至寶、紫雪、菖蒲汁之類。痙掣搐搦，肝風升擾者，加用羚羊角、鉤藤、石決明之類。病證紛繁，治難縷述，而總以祛邪扶正兩意為提綱。祛邪之法，已列於前。至扶正之法，在溫病以養陰為主，以溫熱必傷陰液也。人參難得佳者，且病家無力者多，豈能概用；惟西洋參甘涼養津，施於溫熱傷陰者，最為合用。余如生地滋腎陰，白芍養肝陰，石斛養胃陰，沙參養肺陰，麥冬養心陰。
如遇虛體或久病陰傷者，無論發表攻裡劑中，均可加入。其或熱已竄入厥陰，而邪之藏於少陰者，熱氣尚伏而不揚，宜於清泄中，仍兼疏托。或熱已內陷營陰，而邪之走於經者，表氣尚鬱而不達，宜於涼營中，再參透表。其最重者，邪熱內燔，而外面反無熱象，甚至肢厥膚冷，脈澀數而不暢，必得大劑泄熱透邪，乃使熱勢外揚，脈象轉見洪大，庶可免厥深閉脫之危也。