《古今醫案按選》~ 卷三 (5)
卷三 (5)
1. 小便不禁
張路玉治閔少江案。
俞按：寤則淋澀，寐則溺遺，原與不禁有別，故以胞痹證治。其論藥病不合處，理精義確。後來葉氏處方，最講此旨，再觀其治黃元吉、亢仁軒二案，病情同而治法不同，用藥俱有妙解，能細參之，庶不犯枳、樸、歸、芩，到手便撮之消。
孫文垣治南都大司馬衷洪溪，沖暑理事，致發熱燥渴，因食冰浸瓜梨新藕，（楊曰：又傷中氣。）遂成泄瀉，小水短少。醫以胃苓湯加滑石、木通、車前子利之而瀉止，（楊曰：去濕熱而未照顧中氣。）大便又因之結燥，艱澀不堪，乃用潤腸丸，復瀉不止，又進以前通利之劑，瀉雖止而小水不能流通直遂，臍下脹急，立起解之，則點滴不出，臥則流之不竭。（楊曰：通利太過，則中氣愈陷。
）以頻取溺壺，致通宵不寐。治半月餘而精神削，寢食廢，諸醫俱不識。將認為癃，則立解時點滴不出；認為閉，則臥時涓涓而流。謂氣虛下陷，心血不足，而補中益氣與安神丸服皆無效。孫診之兩寸短弱，關緩大，兩尺洪大。曰：此余暑未解，而素善飲，濕熱流於下部也。
今已下午，恐脈未准，俟明早細察定方。司馬曰：望子久矣，姑求一劑，以邀夜間一睡。孫不得已，用益元散三錢，香薷湯調服，略無進退。次早復診，六脈如昨，思之而恍然悟曰：此由溺竅不對也。（楊曰：英雄欺人語。
）司馬曰：名出何書？孫曰：《內經》云：膀胱者，脬之室也，脬中濕熱下墜，故立解而竅不對，小水因不得出；臥則脬不下墜而溺滲出膀胱，亦以竅不對，雖涓涓而流，終不能通達直遂，故了而不了也。治惟提補上、中二焦元氣，兼清下焦濕熱，斯得矣。又有一法：今氣虛下陷已久，一兩劑未能取效，安得睡耶？但此不寐非心血不足，因著意防閒小便而不敢寐也。暫將布袋襯於席上，任其流出而不必防閒，免取溺器，自然能寐矣。
俞按：立則溺閉，臥則不禁，與石頑治案證因又別。溺竅不對之說，從唐與正治吳巡檢案悟來。
楊曰：膀胱有上口無下口，與溺管相連，並非二物，豈有不對之理？仍是氣虛下陷之證。所以服補中益氣不效者，以遺卻下焦濕熱也。觀其仍用此方加知、柏即愈，可見矣。
2. 小便澀數
俞東扶曰：此證有熱有虛。數而少為實熱，宜滲之；頻數不可略忍，又復短少，日數十次，或有餘瀝，為腎大虛之候，數而多色黃者為陰虛，宜滋陰；數而多色白體羸者為陽虛，升者少而降者多，宜補火，立齋諸案，具備諸法。
3. 二便不通
俞東扶曰：此證脈實者八正散倍大黃，或倒換散亦妙。若形弱及老人，或病後、產後有此，悉從虛秘治，潤燥養陰為主，下用導引法。（雄按：未嘗無實證，須以脈候參看。）若體健神旺，二便秘澀者，必脾胃氣滯不轉輸，加以痰飲食積阻礙濁道，脈沉實者，升柴二陳二術湯。
他如王中陽治一人，九日便溲俱不通，用外治法；及李瀕湖治外甥柳喬案，並皆佳妙，可與東垣滋腎丸相為鼎足。
4. 大便秘結
高果哉治溫體仁初謝政歸，患大便燥結不通，胸膈塞悶而有食，腎脈沉小而無神，以枳殼五錢，蓯蓉二兩洗淨，水煎服即效。後又秘結，以當歸、生首烏大劑煎服，遂全愈。
李士材治顧以貞，素有風疾，大便秘結，經年不愈。李曰：此名風秘，治風先治血，乃大法也。用十全大補湯，加秦艽、麻仁、杏仁、防風、煨皂角仁。半月而效，三月以後，永不患矣。
俞按：花溪峻藥緩攻，妙在臘丸穿竅，（治一婦年五十餘，身材瘦小案。）而香油解毒，妙在上吹下吹，（治一男子痘後案。）薛案（治一婦年七十三）。汪案（治一婦改醮）之用補，輕重不同。高氏、李氏之用潤，淡濃微別，瀕湖之牽牛、皂角，疏通迥異硝、黃。（治宗室夫人。
）景岳之薑、附、參、歸，辛熱遠殊寒滑。（治朱翰林夫人案。）法云備矣，學者明之。
5. 交腸
俞東扶曰：余初習醫時，有金姓縫人，年二十餘歲，雨途道滑，臂僕坐地，亦無痛苦。次日腹中欲去大便，而矢氣從前陰出，自覺大便不往後去，轉向前走，莖中痛苦不堪，其糞逼細如稻稈而出。余師金尚陶先生用補中益氣湯，一服即愈。四五日病復再發，用此湯不效矣。溺行並不帶糞，糞來亦不雜溺，溺孔漸為干糞撐大，痛苦莫可名言，大腸竟廢而不用。
是時吳郡王、葉、薛諸公皆在，遍求之皆不能療，吾師斷其次年三月當死。屆期人已羸脊不堪，然猶能飲食。二便之迭從陽道出者，反習以為常，痛苦亦減，似可未死。忽一日小便頓閉，大便仍來，閉三日而小便從鼻孔湧出，其色黑，立死。似與喻氏論姜宜人證，病機彷彿。
余近日治一舟人，蛔蟲從陽具出，蛔活，有一折疊而出者，痛不可言，三日出蛔五條，從此陰吹甚喧，投以補中益氣湯得愈。
雄按：此證雖與姜宜人相似，然彼成於漸，此起於暴；彼為血枯，此為氣錯。病機大不同也。魏柳洲謂姜病宜用集靈膏以濡其血，而大腸之故道可通。余謂此證初宜理氣，繼則亦當參以濡陽明之燥。蓋氣錯既久，則血液不能循經而下，潤於大腸也。潤其腸可冀大便漸通，縱不能漸通，則潤藥頻溉，糞必稀溏，雖從溺竅而出，亦可減其痛苦。觀仲聖治陰吹用豬膏發煎，其義自見。
蓋轉矢氣之由前陰而泄，實因大腸之燥，而轉趨於前也，當時王、葉、薛諸公，不知用何治法，然其敗也。小便頓閉，逆湧而從鼻出，則漸延枯燥可知。喻氏所謂有肺者有溺，無肺者無溺。鼻為肺竅，肺為水之上源，而大腸者，肺之府也。大腸既久閉而不用矣，府不通則藏不安，藏不安則失其肅化之權而不降，肺不降則水源絕而溺閉，遂致潰敗決裂，而溺由鼻湧以死也。
丁未春，一童子十餘歲矣，登梯失足，墮騎梯檔，扶而下，尋患小便不通，少腹漸以痛脹，多醫治之，溺僅滴瀝如癃。既而於肛前囊後之間，另闢一竅，溺雜脂血涓涓而漏。自此溺竅復閉，而別無痛苦，仍能飲食。惟形日尪羸，以血液雜溺而漏泄也。數月後始就診於余，已脈細色奪，奄奄一息，不能措手矣。
又閱半月而斃。此與金縫人病因相同，而見證稍別，皆由卒然震跌，經氣錯亂所致。張承溪所謂氣亦有錯經妄行者，故便溺遂失其故道也。
楊曰：懷抱奇云：交腸者，大腸與膀胱破裂也。必大腸所破之孔，與膀胱破孔相對，始成此證，云曾見一輿人，少腹生瘡，潰出大腸而成此證。今觀此二案，前一人似是大腸與膀胱俱破，後一人似是膀胱破而大腸無恙，故傾跌同而見證各異。
雄按：《星甫野語》云：廬江姬氏婦，母女皆無穀道，便遺悉由前陰，而不害生育。其女嫁後，婿家因此涉訟，邑宰劉為干據其母供，麾令入內堂夫人質驗而訟遂息。劉判有尾閭偶闕，無虧種玉之田云云。此雖異稟，醫亦不可不知。