《古今醫案按選》~ 卷三 (1)

1. 瘖

呂元膺治一僧案。

丹溪治一中年男子案。

又治一五十餘歲嗜酒吐血，舌不能言案。

俞按：三條皆治舌瘖，非喉瘖也。首條化痰通竅是實證。次條傷寒五七日神昏而瘖，豈無實熱證用大黃、黃連、石膏者耶？而猥云作體虛有痰治也。魏注云：恐熱傳少陰心經，此案未可為訓，極是。但細讀之，案中不載舌乾、苔黑、便秘、煩躁等證，則所謂神昏者，身熱人靜而默默耳，豈必有欲言不能言之狀也？其脈必濡滑無力也。參、耆、術服之數日，病無迸退，即可知其對證。

觀於十二日舌始語得一字，又半月而舌能言，熱乃退，全繪一虛證情形矣。凡遇傷寒舌瘖者，宜以此條尋繹之，勿竟以陶氏熱傳手少陰心經，儱侗為治。第三條吐血後不食，舌不能言，是虛證無疑矣。渴飲水，脈帶數，不與滋陰，而與參、術，見識豈不高哉！

又治一人遺精後失音案。

一男子年近五十，久病痰嗽，忽一日感風寒，食酒肉，遂厥氣走喉，病暴瘖。與灸足陽明別之豐隆二穴各三壯，足少陰照海穴各一壯，其聲立出。信哉！聖經之言也。仍以黃芩降火為君，杏仁、陳皮、桔梗瀉厥氣為臣，訶子瀉逆，甘草和元氣為佐。服之良愈。

一鄉人力田辛苦，復飢甚，飲食驟飽，倦臥半晌，醒後忽瘖啞不言，如是者二旬余矣。高鼓峰診曰：勞倦傷脾，飢飽傷胃，陽明之氣遏而不升，津液不行，賁門壅澀，故語言不能出也。以補中益氣湯十大劑與之，偶午睡覺，通身汗下，言語如常。

雄按：脾足太陰之脈連舌本，當云飢飽傷胃，賁門壅澀，勞倦傷脾，脾氣陷而不升，不能為胃行其津液，故語言不能出。補中益氣，升舉脾陽，則津液行而汗出周身，瘖亦遂愈也。

張路玉治王惟一案。

俞按：此四條皆是喉瘖，而治法各異，其異處仍合於古訓。切於病情，故能取效。若今人之用叫子、蘆衣等物，雖若新奇，而與病無涉，效何由得？

2. 咳嗽

李士材治史明粦，經年咳嗽，歷治無效，自謂必成虛勞。李曰：不然。脈不數不虛，惟右寸浮大而滑，是風痰未解，必多服酸收，故久而彌盛。用麻黃、杏仁、半夏、前胡、桔梗、甘草、橘紅、蘇子。五劑止，十劑全愈。

孫東宿治許卓峰，多酒、多怒人也。上吐血，下溲血，咳嗽聲啞，醫皆以為瘵。孫診其脈，左關弦大，右寸下半指累累如意珠。乃曰：此有餘證也。病由嗜酒，酒屬濕熱，助火生痰，火性炎上，迫肺不降，積而生痰，壅於肺竅，以致失音，此痰壅之啞，非肺痿之啞也。性又善怒，怒氣傷肝，故血妄行而不歸經，以致吐血溺血。

法宜清熱開鬱化痰，導血歸源，若滋陰之藥，反助其塞而益其熱，聲音何由而開？況血隨氣行，氣不清，血又何得歸原哉？（雄按：此與承溪之論錯經妄行，可以互相發明。）乃用滑石、青蒿解酒熱為君，貝母、鬱金、梔子、香附開鬱為臣，杏仁、桔梗、丹皮、丹參、小薊、甘草化痰清血為佐。服十帖，血果止。

又以貝母一兩，童便浸一日為末，柿霜等分，時時抄舌上化下，五日而聲音爽矣。

張路玉治吳佩玉次女案。

俞按：張公此論，曲盡時醫醜態。然謂表藥必兼桑皮、芩、粉，血證必用犀角、地黃，恐不致眾人皆醉如此。至於病隨藥變，實有其事，所以古有不服藥為中醫之說。若欲見病知源，投藥輒效，隨其寒熱虛實，應以溫涼補瀉，不執一法，不膠一例，變化生心，進退合轍者，其惟丹溪乎？丹溪則藥隨病變，病隨藥愈，寧有病隨藥變，藥為病困之理哉？《臨證指南·咳嗽門》方法大備，溫涼補瀉皆全，而輕鬆靈巧處，與丹溪未易軒輊也。

3. 喘

孫文垣治凌繹泉，年已古稀，原有痰火之疾。正月初旬，因勞感冒，內熱咳嗽，痰中大半是血，鼻流清水，舌苔焦黃芒刺，語言強硬不清，二便不利，喘急礙臥，亦不能仰，以高枕安桌，日惟額伏枕上而已。醫治半月不效。孫診之：兩手脈浮而洪，兩關脈滑大有力。知其內有積熱，痰火為風邪所閉，復為怒氣所加，故血上逆。

議者以高年見紅，脈大發熱為懼。孫曰：此有餘證，諸公認為陰虛而用滋陰降火，故不瘳，法當先驅中焦痰火積熱，後以地黃補血等劑收功可也。乃以栝蔞、石膏各三錢，半夏曲、橘紅、桑皮、前胡、杏仁、酒芩、蘇子水煎，沖蘆菔汁一杯。一劑而血止。次日診之，脈仍浮而洪大，尚惡寒，此因先時不解表，竟用滋陰，又加童溺降下太速，以致風寒鬱而不散，故熱愈甚也。改以定喘湯，一劑而喘減，二劑而熱退不惡寒。

再診之，兩手浮象已無，惟兩關脈鼓指，此中焦痰積膠固，不可不因其時而疏導之。以清中丸同當歸龍薈丸共二錢進之，其夜下稠黏穢積甚多。余憶丹溪有云：凡哮喘火盛者，白虎加黃連有功。正此證對腔法也。與十劑，外以清中丸同雙玉丸夜服，調理而安。

俞按：此人以富貴之體，古稀之年，不能臥又半月之久，亦甚危矣。乃竟用消痰發表清火行滯重劑收功，可見病無一定之局，只恐棄活著而走死著，又防活著認得不清，必以半攻半補、不攻不補為持重之法，仍是死著也。

張路玉治孫起怕肺脹案。

又治一尼案。

俞按：此方加減最巧。上案用七氣湯成方亦巧。觀其論脈溯因，而細心體貼之，乃知其巧。

繆松心治嘉善範某，哮喘已久，向服金匱腎氣，時效時不效。繆曰：伏飲內踞有年，明是陽衰濁泛，但綿延日久，五旬外痰中雜以血點，陰分亦漸損傷，偏剛偏柔，用藥兩難措置。仿金水六君煎意，用熟地炭四錢，當歸炭、青鹽制陳皮各一錢，茯苓、淡菜漂、杏仁去皮尖鹽水炒各三錢，炙草四分，川貝一錢五分。半月後復診：晨用金匱腎氣丸以治本，晚用苓桂術甘加味以治標。

生於術米泔浸切片曬，茯苓、鹿脊骨用麻黃四錢煎湯炙各三兩，粗桂木曬八錢，半夏炒二兩，炙草六錢，杏仁霜一兩六錢，北細辛三錢曬。水泛丸。此證向來背脊惡寒，甚則哮發。服此方而畏寒除。隔三年忽起淋濁，莖中脹痛。繆曰：此新病，以瀉丙出壬為正治，但素有痰飲，滋膩之品，傷陽助濕，究非所宜，當變法治，庶與本證無礙。

羊脊骨五錢，小木通一錢，鹽水炒黃柏三分，赤白茯苓各一錢半，甘草梢、水飛辰砂調各五分。三劑淋濁即愈。半年後改定丸方。曰：飲踞中焦，歷年已久，前主溫煦太陽寒水之臟，與病機極合，用藥可無事更張。第溺管有精淋，由來已非旦夕，雖云腎氣不堅所致，其降多而升少，亦非所宜。

（雄按：然則前云三劑即愈者，雖愈而未全愈也，未必不是多服桂附所致。）今造一方，以兼顧之：嫩毛鹿角鎊二兩，羊脊骨炙黃打碎、生菟絲子曬、生於術米泔水浸曬乾、茯苓曬各三兩，北細辛曬、蜜炙麻黃各三錢，生黃耆皮曬、杏仁霜、炒黃半夏各一兩五錢，粗桂木七錢曬，炙黑甘草五錢，橘紅一兩曬。為末，用薏苡仁煮漿糊丸。

後隔數年，已六旬余，換丸方：用熟地水煮四兩，歸身、嫩毛鹿角、澤瀉炒、半夏炒黃各一兩五錢，茯苓、生白朮米泔浸曬乾、羊脊骨炙黃打碎、杏仁霜各三兩，橘紅曬一兩，炙黑甘草五錢，熟附子七錢，淮牛膝一兩四錢，生左蠣研細水飛二兩，北細辛曬三錢；蛤蚧兩對，去頭足炙為末。薏仁煮漿搗丸。

俞按：所用諸方，攝納腎陽，溫通督脈，疏刷肺氣，開豁濁痰，標本悉能照顧，巧更極矣，宜乎服之而宿疾全瘳也。（雄按：哮喘屬虛寒者，可仿此案設法。）