《古今醫案按選》~ 卷二 (4)

1. 血證

東垣治一貧病吐血案。

俞按：此條認病制方，其義最精。藥之分兩甚輕者，因受病在衛在肺，皆系親上部位。經云：補上治上制以緩，緩則氣味薄也。然系久虛之體，熱為寒束，故用此法。若體不虛而熱為寒束者，又當以麻杏甘膏湯加血藥以治之。

孫文垣治藏六老案。

又治族侄明之作文過勞，痰火上逆，大吐痰沫，因而嘔血，一湧數碗，昏暈汗出，奄奄而臥，略不敢動，稍動即嘔吐而血隨出，色鮮紅，飲食湯水皆不敢入，入即吐而眩暈，血即隨之。醫謂血湧如泉，體熱脈大，眩暈而藥難入，似無佳兆。孫診之曰：無妨。凡看證要圓活，勿拘泥。

經云：心主血，肝藏血。又云：怒則氣上。又云：脈虛身熱，得之傷暑。今左脈弦大，右脈虛大，是不獨作文勞心動火，且亦被怒傷肝，抑又為暑所逼，以致木火上升，眩暈作吐。經云：諸風掉眩，皆屬於肝；諸嘔吐逆，皆屬於火。又諸動屬火，內為木火上衝，外為暑氣所迫，故吐而汗多，血隨吐出也。

先以白丸子三錢解其暑氣，清其痰飲，抑其沖逆，則吐可止，吐止氣平，血自歸經。服後果嗒然而睡，醒則吐止食進，眩暈尋已。繼用滑石、香薷雄按：此味不妥。各三錢，黃連、扁豆各一錢五分，竹茹一錢，甘草五分，四帖而痊。

俞按：上條胸背皆脹，服陰藥脹更甚，合以兩關脈之洪滑有力，尚易辨其非陰虛，況惱怒食犬，亦可問而知之。此條因作文過勞，嘔血數碗，昏暈汗出，稍動即吐，而血隨至，勢殊危矣。況右脈虛大，不認為虛而認為暑，竟合左脈之弦大，大劑清暑清肝，真妙手也。

雄按：關琴楚令孫少西之證，與此略同，今年三十四歲，素善飲，夏季忽患發熱嘔吐腹痛，伊父母以為痧也。諸色治痧丹丸遍餌之，尋即氣衝咳嗽，血湧如泉，不能少動，動即氣湧，血亦隨之。沈某但知其陰分素虧，遽從滋補，服之益甚。延余診之，左脈弦洪而數，右洪大，曰：雖屬陰虛，但飲醇積熱於內，而暑火外侵，所服治痧諸藥，無不香竄燥烈，誠如火益熱矣。

苟不亟為清解，則邪無出路，氣何能平，血何能止乎？而家素畏涼藥，連服滋補不應，遂求乩方服之，藥雖離奇，並木鱉、麝香，亦信而不疑。旬日後吐血已盡，氣出如奔，自汗形消，熱猶不退，徹夜無寐，舌絳無津，再求余治，脈已細數如絲，不能救藥矣。

董元宰少妾吐血蒸嗽，先用清火，繼用補中，俱無效。士材診曰：兩尺沉實，少腹按之必痛。詢之果然。此怒後蓄血，經年勿去，乃為蒸熱，熱甚而吐血，陰傷之甚也。以四物湯加鬱金、桃仁、穿山甲、大黃少許，下黑血升余，少腹痛仍在。更以前藥加大黃三錢煎服，又下黑血塊如桃膠蜆肉者三四升，腹痛乃止，虛倦異常，與獨參湯飲之，三日而熱減六七，服十全大補湯百餘日而康。

俞按：兩尺沉實，決其少腹有瘀，因瘀而蒸熱，因蒸熱而吐血，蓋從脈象認得病根，故大下之而病根拔也。

喻氏治顧枚先案。

俞按：此條議論制方夐絕人寰，豈西昌真有隔垣之見，如長桑、元化哉？亦惟熟於《內經》，而善於運用，則引集經義，證合病機，頭頭是道，無勉強附會之類矣。士材云：熟讀而精靈自啟，深思而神鬼可通。誠哉是言也！

周慎齋治陳姓人，年三十五歲，性嗜酒色，忽患吐血，一日三五次，不思飲食，每日吃粥一碗，滾酒反用數杯，次日侵晨再吃粥，前粥盡行吐出，吐後反腹脹，時時作痛嘔酸，晝夜不眠，飲滾酒數杯略可，來日亦如此，近七月矣。醫人並無言及是積血者，俱言不可治。周診之，六脈短數，曰吐後宜寬反脹，吃滾酒略可，此積血之證也。

蓋酒是邪陽，色亦邪陽，邪陽勝則正陽衰，又兼怒氣傷肝，肝不藏血，思慮傷脾，脾不統血，中氣大虛，血不歸絡，積血中焦無疑。宜吐宜利，但脾胃大虛，不使陽氣升發，陰寒何由而消？先用六君子湯，白朮以蒼朮制之，加丁香溫胃，草蔻治中脘痛，三十餘帖，再用良薑一兩，百年陳壁土四兩同煎，待土化切片，陳皮去白，草蔻、人參、白朮、茯苓、甘草、胡椒、丁香各五錢，細辛四錢，共為末，空心清鹽湯或酒送下二錢。此藥專在扶陽，積血因陰寒凝結，陽旺而陰自化。

服藥後血從下行者吉，乃血從上吐，約六七碗，胸中悶亂，手足厥冷，不省人事，急煎人參五錢，炮姜八分，遂靜定。後胸中悶亂，臍下火起而昏，用茯苓補心湯一劑而安。後用六味加炮薑、人參而痊。

俞按：此條認病有卓見，用藥有妙解，與吐血治法絕不相關，因在血止後得吐反脹，當治其脹耳。案中邪陽勝則正陽衰，至言也。凡人逞欲，藉酒為助，自覺陽強可喜，不知仍靠命門真陽作主。迨欲既遂而邪陽息，真陽始寧。欲火頻起頻息，真陽必漸用漸衰。或欲起而勿遂其欲，似與真陽無損。

然如燈火本明，而於燈下另添一火以逼之，此火漸旺，則燈火漸滅，理更可悟。故凡中年之後，多病之人，必以閉關為福，尤以泊然不起欲火為大福也。

張路玉治陶震涵子，勞傷咳嗽失血，勢如泉湧，服生地汁、墨汁不止，用熱童溲二升而止。張診其脈弦大而虛，自汗喘乏，至夜則煩擾不寧，與當歸補血湯，四帖而熱除。時覺左脅刺痛，按之漉漉有聲，此少年喜酒負氣，嘗與人鬥很所致。與澤術麋銜湯加生藕汁調服，大便即下累累紫黑血塊，數日乃盡。

後與四烏鰂一藘茹為末，分四服，入黃牝雞腹中煮啖，留藥蜜丸，盡劑而血不復來矣。

俞按：自汗喘乏，脈弦大而虛，不混投地黃湯、生脈散，高矣。用補血湯者，以其夜間煩擾不寧耳。至因脅痛，想及鬥很，則此人形色必壯實，故消瘀不補益，最為得法。

又按：吐血一證，近日最多，有有因而患之者，亦有無因而患之者。外因六淫之邪，動血猶輕；內因酒色憂憤，動血為重。及不內外因，作勞舉重，忍飢疾行，皆使失血，然尚可求其因而治之。若與諸項並不相犯，無端而吐血，此則最重。《內經》謂地居太虛之中，大氣舉之也。

大氣偶泄，即有地震山崩之患，而水不安瀾，或溢或竭。人身亦然。大氣厚足以包固，縱犯三因，亦成他病，不至吐血；大氣衰不能擔護，如堤薄而水易漏，堤塌則水必決也。世人只守血熱妄行一說，誤矣。至繆氏治吐血三訣，舉世奉為明訓，實未細繹其義耳！首條云宜行血不宜止血固是，然行血之藥，惟有大黃，所謂血以下行為順也。又須看其血證之久新，與失血之多少而去取之。

蓋宜下於妄行之初，不宜下於脫血之後也。今本文不註明行血者何藥，但云行血則血循經絡，致近日有多服山羊血而死者，安知不誤於此句？至於血來洶湧，必須止之，古方花蕊石散、十灰散及童便、墨汁等，皆欲其止也。止之後或消或補，尚可緩商，任其吐而不思所以止之，何從求活？特是止血之法，貴於虛實寒熱認得清，斯於補瀉溫涼用得當耳。

本文云止之則血凝，血凝則發熱惡食而病日錮，抑思今之吐血者，每多發熱惡食，何嘗由於血凝耶？果系血凝，則仲景大黃蟅蟲丸尚可救之，只慮血去無算，陰虛則病，陰竭則死，奈之何哉！此條宜補肝，不宜伐肝，注謂養肝則肝氣平，而血有所歸，伐之則肝虛不能藏血，血愈不止，此說誠妙。然亦要看脈象若何，肝陰固宜養，肝陽亦宜制。

設遇木火兩亢，血隨氣逆者，則抑青丸、龍膽瀉肝湯、醋製大黃、桃仁、枳殼、青鉛、鐵鏽水等，何嘗禁用。蓋用得其道，則伐之即所以補之，不得其道，而徒奉熟地、當歸、萸肉、枸杞等為補肝之藥則謬矣。（雄按：諸病皆然，醫宜識此。）末條宜降氣。夫氣有虛實，亦分寒熱。

血證之氣虛者多，實者少，熱者多，寒者少，惟恃強善怒之人，肝氣實而吐血往往有之，抑肝清肝，宜降氣，又宜降火矣。他如肺氣虛而不降，則生脈散、觀音應夢散；中氣虛而不降，則四君子、參橘煎；腎陽虛不能納氣而不降，則八味、黑錫丹；腎陰虛不能納氣而不降，則大補陰丸、三才封髓丹。

必求其所以不降之故而治之，斯為善降，烏可恃韭汁、蘇子、降香為下氣藥耶？（雄按：凡用藥之道，不論何病，皆當求其所以然之故而用之，不獨此也。）至不宜降火之句，醫中狡獪者藉為口實，輒稱吐血服生地、麥冬必成勞病，隨將假阿膠售人以代二物。（雄按：即不售假阿膠者，亦藉此為口實，不問其病因，輒用人參、熟地、甘草、乾薑、附、桂、黃耆等熱補藥以誤人矣。

）不知世之一見血證，概用生地、麥冬，誠應訶責，若將二特屏棄，豈非因噎廢食乎？（雄按：豈但此耶，甚有凡屬清涼之品，如沙參、竹茹等藥，一概視同砒鴆者矣。）餘生平所見血溢上竅之人，合乎丹溪所謂陽盛陰虛，有升無降者，十居八九；合乎仁齋所謂陽虛陰必走者，百中一二而已。惟虛而有火者，清補並用；虛而無火者，氣血兼培。

或宜降火，或不宜降火，總無一定之法也。若謂服苦寒藥必死，則仲景《金匱》之瀉心湯，不幾為罪之魁哉！

楊曰：舒馳遠於虛損失血，極斥滋陰之謬，陳修園亦主此說，或俱未見此等證乎？