《藥治通義》~ 卷二 (3)
卷二 (3)
1. 治有輕重
戴復庵曰。藥病須要適當。假如病大而湯劑小。則邪氣少屈。而藥力已乏。欲不復治。其可得乎。猶以一杯水。救一車薪火。竟不得滅。是謂不及。若證小而湯劑大。則邪氣已盡。而藥力有餘。欲不得正。其可得乎。猶火熾崐岡。玉石俱焚。是謂太過。二者之論。惟中而已。
過與不及。皆為偏廢。然而太過尤甚於不及。蓋失於姑息。邪復勝正者。只是勞而無益。猶可勉而適中。或失苛暴。則邪氣被傷。因而羸瘠者有之。危殆者有之。此所謂尤甚也。可不戒哉。嘗考仲景。於承氣條下則曰。若更衣止後服。於桂枝方下則曰。微汗漐漐乃佳。不可令水淋漓。
其旨深矣。（推求師意。）
顧焉文曰。慎齋先生云。夫病重者其藥輕。病輕者其藥重。此又從七方之義。再進竿頭。通變於既窮。救民於垂絕。仁人之用心。其至矣乎。其所謂病輕者。非輕也。以其邪氣初感。元氣未虧。故病雖重。猶謂之病輕。宜亟用重劑。劫而奪之。所謂病重者。久病元氣微弱。如小草將枯。
若大加浸灌。速其斃耳。須用小水。漸沾潤之。庶有回生之機。（本草匯箋。）
程若水曰。用藥又不可過與驟。假如人之病。利用溫藥。即以溫藥治之。藥非不對證也。苟愈而過用溫劑。則祛一病。又生一病矣。諸證用藥皆然。又如人久病血氣極虛。當補以溫。尤宜徐徐進藥。以俟血氣之復。倘驟用溫藥亟補。則將敗之血氣。不能勝其藥力。即所用之藥。極與證合。亦將歸於敝而已。（醫彀）
按孫真人曰。病輕用藥須少。屙重用藥即多。此則醫之一隅。何足怪也。蓋復庵本於此意。而論服藥多少。亦可該施治之理。焉文別發一義。若水辨過驟之害。皆不外於輕重適中之謂。故並載之。張子剛雞峰普濟方曰。凡人三部脈。大小沉浮遲疾。同等不越。至數勻和者。雖病有寒熱不解。
此為陰陽和平之脈。縱病必愈。此乃感小邪之氣。故不可深治大攻。吐瀉發汗。若藥勢過多。反致危損。切切禁之。又方仁聲泊宅編。載一老醫論小病不須深治。但服溫平劑。正氣逐濕痹。可延歲月。並言小病深治。誅罰無過之弊。又證治要訣。有舉傷寒治驗。以為用藥太過之戒。
而徐洄溪醫學源流論。病深非淺藥能治論中所言。其意相發。曰。世又有極重極久之病。諸藥罔效。忽服極輕淡之方而愈。此乃其病本非專治之方。從前皆系誤治。忽遇對證之藥。自然應手而痊也。
2. 治有先後
沈目南曰。病在表。而醫反下之。誅伐無過。致傷脾胃之氣。所以下利清穀不止。然雖身疼表證未解。當救誤下之逆為急。不可顧慮表邪。以致內陽下脫。必俟元陽恢復。清便自調之後。急當救表。然表當急救。何也。蓋恐內陽初復未充。外邪陷入。又變結胸痞滿耳。（金匱編注。）
趙以德曰。痼疾。病已沉痼。非旦夕可取效者。卒病。謂卒然而來。新感之病。可取效於旦夕者。乘其所入未深。急去其邪。不便稽留而為患也。且痼疾之人。正氣素虛。邪尤易傳。設多瞻顧。致令兩邪相合。為患不淺。故仲景立言於此。使後學者知所先後也。（醫宗金鑑引○按朱二然校印金匱二注。此係周禹載補註。）
按金匱首篇第十四十五兩條。以示治有緩急先後之序。不可逆施之義。沉趙所釋。於諸家注中。最為約核。故櫟蔭府君撰金匱輯義。既所援據。今又揭出。以備楷式。但前條所論。就表熱裡虛而言。考之經旨。如表熱裡實者。則其法相反。蓋表熱裡虛。則必先里而後表。何也。
先實里者。恐脫候倏至。邪亦從陷也。里既實。而從事於表。亦不為遲。設先救表。則虛耗之陽。隨汗益奪。豈望邪氣外散耶。表熱裡實。則必先表而後里。何也。先攻表者。恐表邪併入。裡熱壅重也。表既解。而從事於里。亦不為遲。設先攻裡。則胃空邪乘。遂為壞病。豈望邪氣內解邪。
乃是仲景之明律。不可不知也。楊仁齋直指方曰。治病如奕棋。當先救急。急者何。救其重而略其輕也。亦先後之謂也。（金匱水氣病第二十二條。亦是先後之例。然彼條言急則治其標之意。而與卒病痼疾。稍有不同。）
又按朱丹溪引絜矩新書。謂有雜合邪者。當以雜合法活之。譬如。感冒外邪。兼為食所傷。而平昔多怒。又平時房勞者。且補中化食行滯。清涼胃火。而以薑辣行之。則中氣稍回。外感自解。（見局方發揮。而載復庵推求師意。樓仙岩醫學綱目。所載為詳。）此不知仲景先後之例者。
而此等許多證候。固非一方之所能籠罩。其駁雜無統。一至如此。則互相牽制。功力迂慢。豈得奏奇功乎。可謂陋矣。
又按蔣孝琬曰。或病先患冷。而卒得熱者。治熱不愈。尋加進平溫之藥而調之。不然冷方轉增。或冷患熱時治之。不可一用熱藥攻之。反得熱蒸。又曰。病力弱者。形肉多消欲治之法。先以平和湯一兩劑少服。通調血氣。令病人力漸漸強生。然可服當病大藥耳。（並家宿禰公醫心方引。
）此一言冷熱混淆。一言先虛後實。俱系施治先後之例。仍附存之。（雞峰普濟方。有本病中別生滯礙條。宜參。）
3. 治貴應變
趙嗣真曰。厥為亡陽。不能與陰相順接。咽乾為津液寡。煩躁吐逆。為寒格而上也。故宜甘草乾姜。以溫里復陽。甘草芍藥。益其汗奪之血。然後可以復陰陽不足之氣。得腳伸後。或讝語者。由自汗小便數。胃家先自津液干少。又服乾薑性燥之藥。以致陽明內結讝語。雖然非邪實大滿。
故但用調胃承氣以調之。仍少與之也。原其芍藥甘草湯。乃是厥愈足溫後。專治兩脛攣急之藥。非正治脈浮自汗出小便數之藥也。自常人觀之。豈不曰自汗小便數證。又無自利。遽用乾薑溫之。因而以致結燥讝語。後卻用芒硝大黃寒藥。以解其熱。似若失次。使病家遇此。必歸咎醫人。
以為誤用乾薑熱燥之失。後藥解先之差矣。殊不知仲景之意。不患乎乾薑之熱。惟患乎正氣之虛。正氣之長。邪氣之所由消也。且自汗小便數等證。為表裡俱虛。治法必先復其陰陽不足之正氣。然非乾薑芍藥甘草不可。至於正氣陰陽已復。而內有所主。則雖胃燥讝語。不過大便內結。
大黃芒硝。潤滑而去之。而正氣內強。不至下脫。結燥□而正氣安矣。以上用藥次第。先熱後寒。先補後瀉。似逆而實順。非仲景之妙。孰能至是哉。後之學者。可不以此為法。推廣而應變。吾何暇辨病家之繆謗也耶。（汪石山傷寒選錄引。）
接治病之法。所要在應變。所難亦在應變。蓋病之情機。固不可窮。陰陽之進退。邪正之消長。千狀萬態。變化不一。或一證愈。而更生一證。或彼候未去。而又發此候。有可必其變者。有不可必其變者。要之其人情思之感動。飲食之失節。起居之違度。及節氣之交錯。藥劑之誤謬。
皆能為變。醫者審諦脈證。隨權制宜。圓機活法。方稱合轍。是治之要於應變也。是以昨日所處。今日換之。今日所易。明日或轉。雖殆似無特操。而理或有不得不爾者。然必也處靜觀動。反覆熟察。不敢苟且鹵莽之可也。是治之難於應變也。仲景之於甘草乾薑湯諸變。正是所以示活通之妙。
故茲表趙氏之注。以為例焉。咳嗽中小青龍湯下已續後五章。亦同其趣。如前所敘標本先後諸義。並可互發矣。且有其證變而治不須變者。如桂枝證服之反煩。猶用桂枝者。是也。有證不變而治宜變者。如赤石脂禹餘糧湯證。複利其小便者。是也。俱不可不審。如夫見頭治頭。
數數換方。而藉口達變者。與固執不移。莫敢顧慮。而自矜卓見者。其陋則一也。（頃檢永富獨嘯漫遊雜記。有一條。曰。治療之道二端。曰持重。曰逐機。所謂持重者。病深則治一。非迂慢而過日也。所謂逐機者。證移則輒隨。非迷惑而轉方也。持重者常也。逐機者變也。
勿能逐機。而失於持重焉。勿務持重。而忽於逐機焉。此言明核。先得吾意矣。但逐機字有病。當作應機為穩。）
又按無名氏史載之方跋。稱載之之術曰。蓋其審證精切。不過三四服立愈。喻（當逾訛。）是而不效。乃察病按方之不審。便當改轍。不可泥也。此言證不變。而治須變者。然其云決效否於三四服者。殆不免誇大也。王中陽養生主論曰。閭閻之家。不諳服餌。投藥未幾。或證當轉變。
或藥病相攻。便言有隔。即從事乎異端不根之說。而中道而廢。明明易治之病。翻成不救之危。此言證變而治不宜變者。實仲景桂枝服法之遺意也。又程若水醫彀。治發斑案。張景岳全書。治戰汗案。並言治宜持重者。亦後學模範耳。（若水按云。癸未年。崇梵僧規大患發熱頭疼。
疲倦之極。診其脈。氣口大於人迎三倍。虛浮無力。予用補中益氣湯。去升麻。加附子一片。冰冷服之。越三兩時。遍體發紅斑。時醫謂為熱藥所誤。予曰。不然。此非彼所識。蓋因正氣未復。虛火遊行於外。故發斑耳。仍將前藥。再加附子一片。服一貼。其病悉除。景岳按。
拈於拙著傷寒廣要少陰篇。今不復贅。）