《藥治通義》~ 卷二 (4)
卷二 (4)
1. 虛實治要
張景岳曰。通評虛實論曰。邪氣盛則實。精氣奪則虛。此虛實之大法也。設有人焉。正已奪。而邪方盛者。將顧其虛而補之乎。抑先其邪而攻之乎。見有不的。則死生系之。此其所以宜慎也。夫正者本也。邪者標也。若正氣既虛。則邪氣雖盛。亦不可攻。蓋恐邪未去。而正先脫。
呼吸變生。則措手無及。故治虛邪者。當先顧正氣。正氣存則不致於害。且補中自有攻意。蓋補陰即所以攻熱。補陽即所以攻寒。世未有正氣復而邪不退者。亦未有正氣竭而命不傾者。如必不得已。亦當酌量緩急。暫從權宜。從少從多。寓戰於守。斯可矣。此治虛之道也。若正氣無損者。
邪氣雖微。自不宜補。蓋補之則正無與。而邪反盛。適足以藉寇兵。而資盜糧。故治實證者。當直攻其邪。邪去則身安。但法貴精專。便臻速效。此治實之道也。要之能勝攻者。方是實證。實者可攻。何慮之有。不能勝攻者。便是虛證。氣去不返。可不寒心。此邪正之本末。
不可不知也。（類經）
又曰。邪氣盛則實。精氣奪則虛二句。為病治之大綱。其辭似顯。其義甚微。最當詳辨。而辨之有最難者。何也。蓋實言邪氣。實宜寫也。虛言正氣。虛宜補也。凡邪正相薄而為病。則邪實正虛。皆可言也。故主寫者則曰。邪盛則實。當寫也。主補者則曰。精奪則虛。當補也。
各執一句。茫無確見。藉口文飾。孰得言非。是以至精之調。反釀莫大之害。不知理之所在。有必不可移易者。奈時醫不能察耳。余請析此為四。曰孰緩孰急。其有其無也。所謂緩急者。察虛實之緩急也。無虛者。急在邪氣。去之不速。留則生變也。多虛者。急在正氣。培之不早。
臨期無濟也。微虛微實者。亦治其實。可一掃而除也。甚虛甚實者。所畏在虛。但固守根本。以先為己之不可勝。則邪無不退也。二虛一實者。兼其實開其一面也。二實一虛者。兼其虛防生不測也。總之實而誤補。固必增邪。猶可解救。其禍小。虛而誤攻。真氣忽去。莫可挽回。
其禍大。此虛實之緩急。不可不察也。所謂有無者。察邪氣之有無也。凡風寒暑濕火燥。皆能為邪。邪之在表在裡。在府在藏。必有所居。求得其本。則直取之。此所謂有。有則邪之實也。若無六氣之邪。而病出三陰。則惟情欲以傷內。勞倦以傷外。非邪似邪。非實似實。此所謂無。
無則病在元氣也。不明虛實有無之義。必至以逆為從。以標作本。絕人長命。損德多矣。可不懼且慎哉。（同上）
何西池曰。虛者。正虛也。謂其人氣血虛衰也。實者。邪實也。（一切內外寒熱諸邪。不論有形無形。但著滯為患。亟宜消散者。皆為實邪。）非謂其人氣血壯實也。故曰。虛中有實。實中有虛。（所謂正自虛。而邪自實也。）虛而不實者。止用補。虛而實者。必攻補兼施。
若實而不虛。則直攻之而已。如虛人傷食。輕則於補劑中加消導之品。重則加下利之藥。頃刻收功矣。庸醫乃謂須與純補。俟其氣旺。則食自運行。遷延時日。坐失事機。往往變生他證。即幸而奏效。病者受苦久矣。未有久苦於病。而元氣不傷者也。名曰補之。實以傷之。亦何為哉。
，有虛寒。有實寒。（如多食生冷。及寒痰停滯之類。）有虛熱。有實熱。知實熱而不知虛熱。與知虛寒而不知實寒。皆庸醫也。（醫碥）
吳又可曰。病有先虛後實者。宜先補而後瀉。先實而後虛者。宜先瀉而後補。假令先虛後實者。或因他病先虧。或因年高血弱。或因先有內傷勞倦。或因新產下血過多。或舊有吐血。及崩漏之證。時疫將發。即觸動舊疾。或吐血。或崩漏。以致亡血過多。然後疫氣漸漸加重。
以上並宜先補而後瀉。瀉者。謂疏導之劑。並承氣下藥。概而言之也。凡遇先虛後實者。此萬不得已。而投補劑一二貼。後虛證少退。便宜治疫。若補劑連進。必助疫邪。禍害隨至。假令先實而後虛者。疫邪應下失下。血液為熱搏盡。原邪尚在。宜急下之。（按劉松峰類編曰。
此虛。乃因失下。血液搏盡之虛。非同平日虛怯之虛。）邪退六七。宜急補之。虛回五六。慎勿再服。多服則前邪復起。下後畢竟加添虛證者方補。若以意揣度其虛。不加虛證。誤用補劑。貽害不淺。（溫疫論。）
又曰。病有純虛純實。非補即瀉。設遇既虛且實者。補瀉間用。當詳孰先孰後。從少從多。可急隨其證而調之。（同上）
按虛實猶病之質。寒熱猶病之性。凡物有質必有性。是病所以有虛寒虛熱實熱實寒之辨也。人身氣血。一莫不稟於胃脘之陽。是以病之虛實寒熱。亦莫不本於胃陽之強弱。深尋此理。則處治之法。自躍如心目矣。蓋論虛實。而不及寒熱。則遂無得乎百法之真的。故景岳之論雖精。
猶有遺恨焉。朱丹溪格知餘論。有病邪雖實胃氣傷者勿使攻擊論。何柏齋醫學管見。有元氣大虛病邪大盛當使攻擊說。均是不達虛實寒熱互參之義。難以為章程矣。元堅嘗著有論一篇。今不自揣。揭出於此。曰。為醫之要。不過辨病之虛實也已。虛實之不明。妄下湯藥。則冰炭相反。
坐誤性命。是以臨處之際。不容毫有率略矣。蓋嘗考之。厥冷下利。人皆知大虛宜補。潮熱譫語。人皆知大實宜瀉。此則其病雖重。而診療之法。莫甚難者矣。如夫至虛有盛候。大實有羸狀者。誠醫之所難也。雖然此猶難乎辨證。而不難乎處治。何者。假證發露。抑遏真情。
自非至心體察。則不能辨其疑似。而認其真。然既認其真也。純補純瀉。一意直到。而病可愈矣。豈有他策耶。唯醫之所最難者。在真實真虛。混淆糅雜者而已。何者。其病視為虛乎。挾有實證。視為實乎。兼有虛候。必也精慮熟思。能析毫釐。而其情其機。始可辨認。及其施治。
欲以補之。則恐妨其實。欲以瀉之。則恐妨其虛。補瀉掣肘。不易下手。必也審之又審。奇正攻守。著著中法。而後病可起矣。此豈非辨認難。而處治亦難者乎。岐伯有五有餘二不足之說。而仲景之經。所云難治者。概此之謂也。蓋虛實之相錯。其證不能一定。其治不能各無其別也。
區而論之。有虛實相兼者焉。病本邪實。當汗如下。而醫失其法。或用藥過劑。以傷真氣。病實未除。又見虛候者。此實中兼虛也。治之之法。宜瀉中兼補。倘虛甚者。或不得已。姑從於補。虛復而後宜議瀉矣。其人素虛。陰衰陽盛。一旦感邪。兩陽相搏。遂變為實者。此虛中兼實也。
治之之法。不清涼無由解熱。不轉刷無由逐結。然從前之虛。不得不顧。故或從緩下。或一下止服。前哲於此證。以為須先治其虛。後治其實。此殆未是也。大抵邪不解。則不受補。有邪而補。徒增壅住。且積日之虛。豈暫補所能挽回乎。考之經文。如附子瀉心。調胃承氣。
即瀉中兼補之治也。陽明病。至循衣摸床。微喘直視。則既屬虛憊。而猶用承氣者。以實去而陰可回。縱下後頓見虛候。其實既去。則非調養叵治也。擴充觸長。無適而不可矣。此虛實之相兼。大較如此。如夫虛實之相因而生。是亦不可不辨也。有人於此焉。脾氣虧損。或久吐。
或久利。中氣不行。馴至腹滿溺閉。此自虛而生實也。至其滿極。則姑治其標。主以疏導。然不以扶陽為念。則土崩可待也。又有人焉。腎陰不足。下虧上盈。或潮熱心煩。或血溢痰湧。亦是虛生實者也。至其火亢。則姑治其標。專主清涼。然不以潤養為念。則真元竭絕矣。
有人於此焉。腸澼赤滯。腸痛後重。如其失下。則病積依然。而津液日泄。羸劣日加。此自實而生虛也。治法或姑從扶陽。然不以磨積為先。則邪勝其正。立見危殆。又有人焉。肝氣壅實。妄言妄怒。既而脾氣受制。飲食減損。日就委頓。亦是實生虛者也。治法或姑從補中。
然不兼以清膈。則必格拒不納矣。在仲景法。則汗後脹滿。是自虛而實。故用且疏且補之劑。五勞虛極。因內有乾血。是自實而虛。宿食脈澀。亦自實而虛。故一用大黃䗪蟲丸。一用大承氣湯。蓋乾血下而虛自復。宿食去而胃必和也。此虛實相因而生之大略也。要之。相兼者。
與相因者。病之新久。胃之強弱。尤宜參伍加思。亦是診處之大關鑰也。更論虛實之兼挾。則表裡上下之分。又不可不知也。實在表而裡虛者。補其中而病自愈。以病之在外。胃氣充盛。則宜托出。且里弱可以受補。如發背痘瘡之類。是也。實在裡而兼虛者。除其實而病自愈。
以病之屬熱。倘攔補之。必助其壅。如彼虛人得胃實。與瘀血宿食之類。是也。病上實。素下寒者。必揣其臍腹。而後吐下可用。病下虛。素上熱者。必察其心胸。而後滋補可施。此表裡上下之例也。雖然今此所論。大概就病之屬熱者而立言已。如病寒之證。亦不可不辨焉。
經云。氣實者熱也。氣虛者寒也。蓋胃強則熱。胃弱則寒。此必然之理也。故寒病多屬虛者。然有者厥陰病之上熱下寒。此其上熱。雖未必為實。而未得不言之猶有陽存。故涼溫並用。方為合轍矣。寒病又有陽雖虛。而病則實者。顧是胃氣本弱。然關門猶有權。而痼寒宿冷。
僻在一處。或與邪相併。或觸時氣而動。以為內實也。倘其初起。滿閉未甚者。須溫利之。滿閉殊劇者。攻下反在所禁。唯當溫散之。蓋以寒固胃之所畏。其實之極。必傷胃氣。遂變純虛耳。觀仲景太陰病及腹病寒疝之治。而其理可見也。然則病寒之實。必要溫補。固不可與病熱之虛。
猶宜清滌者。一例而論矣。玉函經曰。寒則散之。熱則去之。可謂一言蔽之已。是寒熱之分。誠虛實證治之最吃緊也。病之虛實。藥之補瀉。各有條例。其略如此。而微甚多少之際。猶有不可不計較者。實如張景岳氏之言焉。夫虛實之不明。補瀉之不當。而栩栩然欲療極重極險之病者。
豈足與語醫哉。（玉函經云。虛實等者。瀉勿太泄。蓋所謂微虛微實之治例也。）
又按吳氏於熱證兼虛者。分為二等。其義更精。劉方明幼幼新書。引孫真人玉函要訣曰。或虛中有積熱。先與利熱。後與治虛。又曰。熱里有虛。先與補虛。然後退熱。次調胃氣。即無誤矣。是其意與吳氏似異而同。又徐洄溪醫學源流論曰。或云。邪之所湊。其氣必虛。故補正即所以驅邪。
此大繆也。惟其正虛而邪湊。尤當急驅其邪。以衛其正。若更補其邪氣。則正氣益不能支矣。又曰。或云。補藥托邪。猶之增家人以御盜也。是又不然。蓋服純補之藥。斷無專補正不補邪之理。非若家人之專於御盜賊也。是不但不驅盜。並助盜矣。是言暗中景岳之病矣。又繆仲淳神農本草經疏曰。
病屬於虛。宜治以緩。若屬沉痼。亦必從緩治。虛無速法。亦無巧法。蓋病已沉痼。凡欲施治。宜有次第。故亦無速法。病屬於實。宜治以急。邪不速逐。則為害滋蔓。故治實無遲法。亦有巧法。此說似有理。然病有暴虛。又有久實。不可概論。