《醫述》~ 卷十·雜證匯參 (2)
卷十·雜證匯參 (2)
1. 飲
經義
歲土太過，飲發中滿食減。○土鬱之發，為飲發注下。○太陽司天，濕氣變物，水飲內蓄，中滿不食。○太陰在泉，民病飲積。○太陰之勝，飲發於中。○太陰所至，為積飲痞隔。○少陰司天，四之氣，民病飲發。○諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒。（《素問》）
哲言
問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲。○問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。○飲後，水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。○飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼痛，謂之溢飲。○咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。
○夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大。○留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則轉甚。○胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節痛。○膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。○夫病人飲水多，必暴喘滿，凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。
○水在心，心下堅築，短氣，惡水不欲飲；水在肺，吐涎沫，欲飲水；水在脾，少氣身重；水在肝，脅下支滿，嚏而痛；水在腎，心下悸。（《金匱》）
按痰飲病者，痰為物化之病，而飲為物不化之病也。飲食入胃，胃中陽盛氣足，則俱為正氣正血，灌滋臟腑，敷通營衛矣，何有於痰飲？痰飲者，胃陽不足以腐消，脾氣不足以旋運，而痰飲成矣。痰即食物也，入胃而胃冷不足以消之，斯化為痰；飲即水也，入胃而脾濕不足以輸之，斯留為飲。二者雖常相附而居，而其實所因各異。
皆應責之以脾胃虛寒，俾有用之飲食，成為害之痰飲。《內經》言飲而不及於痰，言痰自仲景始，已有痰病之說列於《傷寒論》中，復合痰飲而言之於《金匱》。細考其文，究以飲為主，而以痰為附論。可見痰即食物，雖為病而不必蕩除，但能腐化水穀，在痰不必專治而自減；飲為水邪，有留伏則最難驅逐，勢必分明辨證，在水必有專治而後安。此二病合論中，又宜存分晰之見，不容混其義焉。
（魏荔彤）
飲者，蓄水之名，自外而入；痰者，腸胃之液，自內而生。其初各別，其後同歸，故積飲不散，亦能變痰，是飲為痰之漸，痰為飲之化。若其外出，則飲形清稀，痰形稠濁，又不同也。（《證治匯補》）
水氣上逆則嘔，停於膈間則痞，上干於頭則眩，凌心則悸。（汪訒庵）
痰飲總為一證，而因則有二：痰因於火，有熱無寒；飲因於濕，有熱有寒，即有溫泉無寒火之理也。○痰飲者，水走腸間，瀝瀝有聲；懸飲者，水流脅下，咳嗽引痛；溢飲者，水流行於四肢，汗不出而身重；支飲者，咳逆倚息短氣，其形如腫。一由胃而下流於腸，一由胃而旁流於脅，一由胃而外出於四肢，一由胃而上入於胸膈。
始先不覺，日積月累，水之精華，轉為混濁，於是遂成痰飲。必先團聚於呼吸大氣難到之處，故由腸而脅而四肢，至漸漬於胸膈，其勢愈逆矣。痰飲之患，未有不從胃而起者矣。○水所蓄聚之區，皆名留飲。留者，留而不去也。留飲去而不盡者，皆名伏飲。伏者，伏而不出也。
（喻嘉言）
補編
病痰飲者，當以溫藥和之。○心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂朮甘湯主之。○夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之。○病者脈伏，其人慾自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。○病懸飲者，十棗湯主之。○病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。
○膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。○心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。○支飲胸滿者，厚朴大黃湯主之。○支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。
○嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。○腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。○卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，半夏加茯苓湯主之。○假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而顛眩，此水也，五苓散主之。○《外臺》茯苓飲治水，胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿不能食，消痰氣令能食。○咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。
○先渴後嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。（《金匱》）
按：「此為留飲欲去故也」句，當在「利反快」之下，必傳寫之訛。○按：「支飲胸滿」之「胸」字，當是「腹」字，若是「胸」字，無用承氣湯之理，當改之。○按「瘦人」之「瘦」字，當是「病」字。「顛眩」之「顛」字，當是「巔」字，巔者，頭也。文義始屬，當改之。（《醫宗金鑑》）
《金匱》云：病痰飲者，當以溫藥和之。按痰生於胃寒，飲生於脾濕。溫藥者，補胃陽，燥脾土，兼擅其長之劑也。言和之，則不專事溫補。即有行消之品，亦概其例義於溫藥之中，方謂之和之，而不可謂之補之、益之也。蓋痰飲之邪，因虛而成，而痰亦實物，必少有開導，總不出"溫藥和之"四字，其法盡矣。
言攻下者固非，專言溫補者，亦不達「和之」二字之理。仲景之言，一字千金，不能易也。（魏荔彤）
《內經》有積飲之說，無痰飲之名。兩漢以前，謂之淡飲。仲景始分痰飲、懸飲、溢飲、支飲之義，立大小青龍、半夏、苓桂術甘、腎氣等湯，以及內飲外飲諸法，獨超千古。總之痰飲之作，必由元氣虧乏及陰盛陽衰而起，以致津液凝滯，不能輸布，留於胸中。水之清者，悉變為濁，水積陰則為飲，飲凝陽則為痰。
若果真元充足，胃強脾健，則飲食不失其度，運行不停其機，何痰飲之有？故仲景云：「病痰飲者，當以溫藥和之」。後人不知痰飲之義，妄用消痰破氣，滋填膩補，大傷脾胃，堆砌助濁，其於仲景治痰飲之法，豈不大相乖謬乎？然痰與飲雖為同類，而實有陰陽之別。陽盛陰虛，則水氣凝而為痰；陰盛陽虛，則水氣溢而為飲。
然而病變不同，治法有異。如脾、腎陽虛，膀胱氣化不通者，取苓桂朮甘湯、茯苓飲、腎氣、真武等法，以理陽、通陽及固下益腎、轉旋運脾為主。如外寒引動，宿飲上逆，及膀胱氣化不通，飲逆肺氣不降者，以小青龍合越婢等法，開太陽膀胱為主。如飲邪伏於經絡，及中虛濕伏成痰者，則有川烏、蜀漆之溫經通絡，《外臺》茯苓飲去甘草，少佐苦辛淡滲理濕。
其飲邪上衝膻中，及懸飲流入胃中而為病者，又有薑、附、南星、菖蒲、旋覆、川椒等，驅飲開濁，辛通陽氣。（《臨證指南》）
痰飲之或留或伏，而用法以治之。由胃而上胸膈心肺之分者，驅其所留之飲還胃，下從腸出，或上從嘔出，其出皆直截痛快，而不至於伏匿，人咸知之。若由胸膈而外出肌膚，其清者或從汗出，其濁者無可出矣，必還返於胸膈，由胸膈還返於胃，乃可入腸而下出。驅之，必有伏匿肌膚而不勝驅者。
若由胸膈而深藏於背，背為胸之腑，更無出路，尤必還返胸膈，始得趨胃趨腸而順下。豈但驅之不勝驅，且有挾背間之狂陽壯火，發為癰毒，結如橘囊者，伏飲之艱於下出，易於釀禍，其誰能辨之？誰能出之耶？○《內經》但曰：留者攻之耳。
仲景於是析義以盡其變：無形之氣，熱結於胃，則用調胃承氣攻之；熱結於腸，則用大、小承氣攻之；有形之飲，痞結於胸，則用陷胸湯攻之；痞結於脅，則用十棗湯攻之；留結於腸胃之間，則用甘遂半夏湯攻之。（喻嘉言）
痰飲之本，皆水也。水入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，此自陽入陰也。脾氣散精，上歸於肺，此地氣上升也。通調水道，下輸膀胱，是天氣下降也。水精四布，五經並行，是水入於經而血乃行也。若陰陽不和，清濁相干，胃氣亂於中，脾氣難於升，肺氣滯於降，而痰飲作矣。
除痰者，降氣清火治其標，補陰利水治其本。滌飲者，降氣燥濕治其標，溫腎利水治其本。（柯韻伯）
脈候
肝脈軟而散，色澤者，當病溢飲。（《素問》）
肺飲不弦，但苦喘短氣。○支飲，亦喘不能臥，加短氣，其脈平也。○脈浮而細滑，傷飲。○脈沉者有留飲。○咳者，其脈弦，為有水。○脈偏弦者，飲也。○脈弦數，有寒飲，冬夏難治。○脈沉而弦者，懸飲內痛。○久咳，數歲不已，其脈弱者可治，實大數者死。其脈虛者必苦冒，其人本有支飲在胸中故也。（《金匱》）
按：脈弦數之"數"字，當是"遲"字，始與寒飲理合，當改之。（《醫宗金鑑》）
選案
微患飲癖三十年。始因夜坐寫文，左向伏几，是以飲食多墜左邊，夜飲又向左臥，壯時不覺，三五年後，覺酒止從左下有聲，脅痛食減𩞄雜，每十餘日，必嘔酸水數升，暑月止右邊有汗，左邊絕無。遍訪名醫，間或中病，月餘復作。自揣必有澼囊，如水之有科臼，不盈科不行。
但清者可行，濁者停滯，無路決之，故積至五七日，必嘔而出。脾土惡濕而水則流濕，莫若燥脾以去濕，崇土以填科臼，乃製蒼朮丸，服三月而疾除。（許叔微）