《痢疾明辨》~ 辨痢大綱有四 (3)

1. 一曰滑脫

滑脫每見於久痢之後，三氣之邪已盡，五臟之氣不固，所以不過微黃稀水，並無赤白凍，亦無裡急後重，小便不赤，口舌不燥，脈沉細而弱，審定屬虛寒者，方可用溫澀之劑，仲景所謂陽明不闔，太陰獨開，下焦關閘盡撤，以「赤石脂禹餘糧湯」，必如此而後可。

曰滑脫也，豈可以裡急後重、至圊而不爽、日夜無度者亦曰滑脫哉。生死關頭，不容不辨，每見市醫治痢，並非滑脫，誤進粟殼、肉果、補骨脂、杜仲、菟絲子等兜澀之劑，殺人無算。

【引證】

舒進賢曰：滑脫者，由病後久虛，脾胃土敗，腎陽衰乏，中氣不固，下陷而為滑脫，法宜大補元氣，扶陽固腎，理脾健胃，更加澀以固脫，方用：人參、附子、肉果、鹿茸、炮薑、半夏、砂仁、川椒、芡實、山藥、故紙、益智仁、圓肉，大劑多進，俾令陽回陰消，脾胃強健，腎氣收固，元氣大復，滑脫自止。

繆仲醇曰：凡治滯下，與大腸滑泄自利不止不同，滑泄自利不止，有可澀之道，故古人有間用罌粟殼及訶黎勒，以止其滑脫並泄；若夫滯下，本屬濕熱澀滯不行，法宜疏利，藥忌兜澀。

大腸，腑之病也，大腸既有濕熱留滯，肺家亦必有熱，肺為華蓋之臟，《經》曰：脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，是肺氣喜通利，惡閉塞，故古人藥性中每云「利肺氣」，大意概可知矣。倘誤用粟殼、訶黎勒，使濕熱無所宣泄，肺氣不得下行，非惟滯下增劇，濕熱熏蒸上干乎肺，則且脹悶氣逆，不得眠，不思食諸症至矣。

陳韶九按：滑脫可澀，滯下不可澀。蓋謂脫者，邪氣已盡，元氣已虛；滯下者濕熱未清，邪積猶留。審證不確，死生反掌，可不懼乎。

【醫案】

喻嘉言治浦君藝痢，初起有表邪未散，誤用參、術固表，使邪氣深入，又誤服黃連、涼膈、大黃推蕩，經治月餘，胃氣不運，下痢一日夜百餘行，一夕嘔出從前黃連汁三五碗，嘔至二三次後，胃與腸打為一家，內中幽門、闌門洞開無阻，不但粥飲直出，即人參濃膏才吞入喉，已汩汩從腸中奔下，危急之中，諸崑玉及諸內戚俱探余曰：此症可無恐乎？予曰：在此用藥，便有可恃；吾豈不知痢勢之危，但別無可任，姑以靜鎮之，而殫力以報於知己耳。

於是以大劑「四君子湯」，煎調赤白脂、禹餘糧二味，連連與服，服後下痢之勢稍衰，但腹中痛不可忍。君藝謂余曰：前次下痢雖多，然尚不痛，服此而痛增，未可再服矣。予曰：此正「通則不痛，不通則痛」之謂也，不痛則死，痛則安，何樂而不痛也；仍以前藥再進，症勢漸減，統用「四君子」倍茯苓十餘劑而安。

葉天士治喬姓，初起無寒熱，即瀉痢嘔惡不食，此噤口重病，暑邪之傷由口鼻吸入，邪與水穀交混，蒸變濕熱，釀為積滯血膿，腸胃氣窒，欲解不能通暢，遂致裡急後重。「香連」苦辛理氣，導濕清熱，初用頗是。

但平素勞碌，非膏粱溫養之體質，淡薄積勞，中氣易傷，四十日余，積少痛緩，似屬病解，然食不下咽，不知飢餓，診得脈弦，形衰，舌白不渴，飲水自瀉，全屬胃倒氣奪，中宮虛極，下關不攝，穀食不能下咽，焉能承受湯藥味氣之劣，胃衰必惡，久痢久瀉，務在自食，古人非醒脾即安腎攝納；再詢：粉漿下咽，或嗆或噎。

議以上脘宜通其清陽，下焦當固攝其滑脫；仿古人方中「參苓白朮散」末，佐以米飲，日服二次，間以不膩滑之物日食少許，以示胃之所喜為補，必得胃氣漸醒，方可轉危為安。方用：人參二錢，焦白朮一錢半，茯苓一錢半，炙草五分，炒扁豆二錢，桔梗一錢，苡仁一錢半，砂仁八分，炮姜一錢，肉豆蔻一錢。上藥共研細末，稱准分量，每次以香粳米湯飲，調服一錢半，日進二次。

陳韶九按：此要訣也，所謂吃不死的痢疾，謂其有胃氣也。治久痢大法，盡於此矣，病至滑脫，若只圖固攝而不佐宣通，則病雖減而胃氣難復也。

痢疾初起，亦有用補塞者，附錄一案備考。

吳興陸養愚治吳南丘：八月間醉後御內，明日患痢，一日夜百餘次，赤白相兼，狀如爛肉，腹中作痛，四肢厥冷，脈緩無力，兩尺尤弱。余曰：即宜補塞，處方先書人參、肉果二味，其諸子大駭曰：無積不成痢，豈一二日即用補塞者乎，予姑以「調氣養榮湯」，不進不退。明日又診，還宜補塞，諸即又力爭，仍以前湯加人參，而彼竟不加，亦無進退。

一醫進芩、連、檳榔、本香等藥，腹痛加劇，足厥如冰冷，時時少氣不足以息，所食之物即從大便而出，色竟不變。復延余診，進而視之，身體不能轉側，大便如流，勢甚危急而兩脈神氣俱未絕，因用大料「附子理中湯」，倍人參、加肉桂、肉果，一帖腹痛稍減，數劑足溫泄少，後用人參至兩斤始起，鬚髮盡落。

陸潤生評曰：病有反治，有正治，有常治，有變治。痢久而通因通用者，反治也，通久而塞者，正治也。然而初起用通者，常治也，初起用塞者，變治也。知反知正，尤宜知常知變，方為合法。吳南丘諸公子執無積不成痢之常法，而不知尊君脈症之虛，若非神手，幾敗乃事。

陳韶九按：此症開手即用補塞，全在脈緩無力，兩尺猶弱上著意，所謂胸有成竹，眼底無花，不過仍為傍議奪意，未能斷然處方，致有此變。甚矣！醫事之難，豈易言哉。蓋芩、連、檳榔，重墜元氣，氣被耗殘，故腹痛如割；足厥氣少者，少陰關閘廢弛也。

以上四大綱，邪陷、秋燥二證，患者極多，亦有邪陷兼秋燥者，亦有邪陷繼而陰傷化燥者。至於時毒疫痢，每盛於亢旱酷暑之年；暑濕病亦多有之，若滑脫則不多見，久痢之後、邪淨正虛者始有，此症患者極少，切勿以裡急後重者誤作滑脫治之，致成久痢或正虛邪戀，邪正同歸於盡而死，不可不慎。