《雜病源流犀燭》~ 卷十三 (6)
卷十三 (6)
1. 破傷風源流（痙痓）
破傷風，外因病邊。其原有四：一原卒暴傷損肌膚，風邪相襲而發；一由諸瘡湯洗艾灸火毒之氣，內逼妄行而發；一由瘡口不合，貼膏留孔，風氣相襲而發；一由熱鬱，遍身白痂，瘡口閉塞，氣難通泄，傳播經絡而發。此四因發時，寒熱間甚，或口噤目斜，身體強直，角弓反張，不急治，必死。
然四因之發，雖皆由風邪外襲，要必其血衰，不能榮養乎筋，然後邪得襲之，故《三因方》以為傷寒汗下過多，與夫病瘡人及產後，多致斯病，良有然也。而古人於痙痓，通稱為破傷風。竊按痙者，筋勁強直而不柔和。痓者，口禁角弓反張，破傷風症。有至筋勁強直角弓反張者，非痙痓之止於破傷風。
蓋痙痓多是氣血兩虛，風痰壅盛而成，或傷寒雜病，汗、吐後感風亦成，大發濕家汗亦成，產後去血多亦成，惟跌磕打傷，瘡口未合，貫風而成者，乃為真破傷風。《三因》言傷寒產後云云者，以痙痓之狀，與破傷風症相似而言之，即古人通稱痙痓為破傷風之故，非真破傷風一症也。
特汗後、產後之痙痓，有專由血液少而成者，亦有血液既少，復中風邪而成者，以其復中風邪，故亦云破傷風也。但血液內虛，復中乎風，因成痙痓。而所中有不止於風者，如中乎寒，則筋患緊縮；中乎熱，則筋患弛張；中乎濕，則筋患弛緩；猶中乎風，則筋患弦急也。惟所中不止於風，故風能散氣，必有汗而不惡寒者，亦寒能澀血，必無汗而又惡寒也。
熱能消氣，必為瘈瘲也。濕能溢血，必為緩弱也。經所謂大筋緛短，小筋弛張者，非是之謂乎。茲特條列其症治：凡破傷風有口噤身強直者（宜玉真散）。有發熱紅腫風邪，欲傳經絡而未深入者（宜水調膏）。有腰脊反張，四肢僵直，牙噤口喎，遍身冷，不知人者（宜全蠍散、大蜈蚣散）。
有風邪入里，發搐，目直視，二便秘結，當下者（宜左龍湯、羌麻湯）。有痰涎極盛者（宜烏蛇散）。有手足掉戰不已者（宜硃砂指甲散）。有血凝昏悶者（宜烏鴉散）。有不論新久諸瘡，傳變而為破傷風者（宜急風散）。有發汗過多，變成破傷風者（宜防風當歸散）。有亡血過多，變成破傷風者（宜當歸地黃湯）。
當各隨其症以施治。雖然，有要法焉，不可不急講也。蓋破傷風之發痙痓，當先識為何經受病。如身熱足寒，項強，頭搖口噤，背反張面搐者，太陽也，無汗則急汗之（宜防風湯、羌活防風湯、小續命湯）；若本有汗或過多，宜止之（宜白朮湯、白朮防風湯）。如頭低視下，手足牽引，肘膝相搖而身前搐者，陽明也，急下之（宜左龍丸、小芎黃湯、大芎黃湯）。如或左右一目視，或左右一手一足搐搦者，少陽也，急和之（宜羌麻湯、防風通聖散）。
河間、海藏輩，皆本此以為治，故無不中病。不及三陰者，以病既入陰，而現有脹滿自利，咽乾口燥，舌卷卵縮等象，俱不能生，故古人不立方治，而今亦不多贅也。嗟乎！汗、下、和，治傷寒法也，即可移以治破傷風，詎不貴人之靈明哉。
【脈法】《正傳》曰：破傷風脈，浮而無力，太陽也。長而有力，陽明也。浮而弦小，少陽也。
【破傷風原由症治】《綱目》曰：破傷風者，諸瘡久不合口，因熱甚鬱結，而榮衛不得宣通，怫熱因之遍體，故多白痂，是時瘡口閉塞，氣難宣通，故熱甚而生風也。又曰：瘡口平無汁者，中風也，邊自出黃水者，中水也，並欲作痓，須急治之，又痛不在瘡處者，風傷經絡，亦死症也。初覺瘡腫起白痂，身寒熱急，用玉真散貼之。
傷在頭面，急用水調膏，和雄黃敷瘡上，腫漸消為度。若腰脊反張，四肢強直，牙噤，通身冷，不知人，急用蜈蚣細末擦牙，吐出涎沫立蘇。河間曰：痛後搐者，太陽也；身前搐者，陽明也；兩旁搐者，少陽也。太陽宜汗，陽明宜下，少陽宜和，若明此三法，而不中病者，未之有也。
又曰：破傷風在表，宜以辛熱發散之，防風湯、羌活防風湯、九味羌活湯；在半表半裡，宜以辛涼和解之，羌活湯、防風通聖散；在裡則以寒藥下之，小芎黃湯、大芎黃湯。又曰：破傷風雖宜發汗，若自汗多，則宜用白朮湯、白朮防風湯。《入門》曰：破傷風多死，宜用防風、全蠍之類，全蠍散最妙。
丹溪曰：大凡破傷風在頭面，則白芷為君，防風頭佐之；在身體及四肢，則以防風為君，隨身梢用；在下部以獨活佐之。《醫鑑》曰，諸瘡欲變痓，宜急風散；發汗多成痓，宜防風當歸散；亡血多成痓，宜當歸地黃湯。《回春》曰，破傷風，宜早治，若入臟則難治，有四死症：一頭面青黑色，二額上有汗珠不流，三眼小目瞪，四身汗如油。
繆仲淳曰：凡閃脫折骨諸瘡，慎不可當風用扇，中風則發痓，口噤項急，殺人，急用蘇木為末三錢，酒服立效，名獨聖散。或用生蟾二兩半，切剁如泥，入花椒一兩，同酒炒熟，再入酒二盞半，熱服之，少頃，通身汗出，神效。或用威靈仙半兩、獨頭蒜一個、香油一錢，同搗爛，熱酒沖服，汗出即愈。
其或打撲金刃傷，及破傷風傷濕發病，強直如癇狀者，用南星、防風等分為末，水調敷，瘡上出水為妙，仍以溫酒調服一錢。已死心尚溫者，熱童便調灌三錢，名奪命散即玉真散。鬥毆內傷墜壓者，酒和童便，連灌三服即蘇，亦可煎服。其或破傷風有表症未解者，用江鰾五錢炒焦，蜈蚣一對炙，研為末，以防風、川芎、羌活、獨活等分煎湯，調服一錢。
其或破傷風病，傳入里者，用左蟠龍即野鴿糞、江鰾、姜蠶各炒五分，雄黃一錢，蒸餅丸梧子大，每十五丸，酒下取效。其或破傷風濕如瘧者，以黃蠟一塊，熱酒化開服，立效，與玉真散對用尤妙。
痙痓，風寒濕熱俱有病也。痙者，筋勁強直而不柔和。痓者，口噤而角弓反張。二者雖各有症狀，其原則由血氣內虛，痰涎壅盛，其症則寒熱交作，絕似傷寒，但脈沉遲弦細，搖頭，露眼，噤口，手足搐搦，項強，背反張，如發癇，終日不醒為異。其因則緣傷寒雜病，汗下過多，或大發濕家、瘡家汗，產家亡血太甚，故作痓。仲景以太陽病發熱無汗，反惡寒為剛痓。太陽病發熱汗出，不惡寒為柔痓。海藏據之，亦以無汗為剛痓，有汗為柔痓。河間因以剛痓無汗為風，性勁；柔痓有汗為濕，性緩。亦可見剛柔所由分矣。剛柔既分，治法亦異。故但搐搦，強直反張而為柔痓者，不必汗（宜小續命湯去麻黃，有熱桂枝減半，冬去黃芩）。若加胸滿，腳攣急，臥不著席，齘齒而為剛痓者，急須下（宜大承氣湯）。剛柔不分者，概與解散（宜九味羌活湯，或小續命湯加生附子）。其風痰發痓（宜參歸養榮湯），痰火發痓（宜栝蔞枳實湯），均與導痰。審乎此，而痙痓之病無難矣。夫痙痓病，凡傷寒雜症皆有之，不獨破傷風濕也，特破傷風濕尤易發痙痓耳，故附於破傷風之後。
【脈法】仲景曰：痓脈，按之緊如弦，直上下行。《三因》曰：痙痓脈皆伏沉弦緊。《入門》曰：凡痓脈如雨濺，散出指外者立死。《回春》曰：凡痓脈弦，或沉細些，汗後欲解，脈至如蛇，弦緊尚可，伏堅傷嗟。
【痓癇相似】丹溪曰，痓與癇相似而不同，癇病身軟時蘇，痓病身強直反張，不時蘇，甚有昏冒而遂亡者。又曰：痓癇相似，但癇病為虛，切不可作風治而純用風藥，須帶補益，多是氣虛有火兼痰，宜用參、耆、芎、歸、竹瀝之類。
【痙痓原由症治】《回春》曰：若眼牽嘴扯，手搖足戰，伸縮者，是風痰痙，若身冷、手足冷，脈沉細，名為陰痓，俱宜參歸養榮湯。身熱喘嗽生痰，脈洪數名痰火痓，用栝蔞枳實湯，不可全用風藥散氣。《入門》曰：痓病戴眼反折，瘈瘲，汗出如珠，或反張離席一掌許，小兒離席二指許者，皆死。
《直指》曰：太陽風痓之症，始則發熱，腹鳴，喘息，脈浮，次則牙緊頭搖，十指微搖，漸加項背強直，轉側不仁，甚者昏困失音，目暗直視，滑泄不禁，身腰反張，如此則十不救一。徐忠可曰：痓即痙，強直之謂也，痓病必有背項強直等的症，但治痓病，剛柔之辨，最為吃緊，故無汗為剛，有汗為柔，為辨症之要領。
夫發熱無汗惡寒，本傷寒家症，若痓而項強背直者見之，乃衛陽與腎中真陽氣本相通，今太陽經寒濕相搏，而氣侵少陰，真陽不達，故反惡寒也，寒性勁切故曰剛。發熱有汗不惡寒，本傷風而並陽明症，若痓而項強背直者見之，是太陽、陽明傷濕而兼風，非寒邪內侵之比也。風性溫和故曰柔，非止項強，而身體則軟，為柔痓也。
仲景以葛根湯為剛痓主方，所以杜太陽項強，漸成陽明胸滿之勢也。以栝蔞桂枝為柔痓主方，所以大潤太陽經既耗之液，使經氣流通，風邪解，濕氣行，而筋不燥而痓愈也。以大承氣湯為由表入里主方，又因痓病內入而胸滿，太陽之邪仍不解，而口噤，角弓反張，而臥不著席，於是邪入內必熱，陽熱內攻，而腳攣、齒齘。
蓋太陽之邪並於陽明，陽明脈起於腳而絡於齒也，故直攻其胃，使太陽、陽明之邪，一併而散，此下其熱，非下其食也。又曰：諸痓項強，皆屬於濕，乃仲景論痓前後，未嘗重濕，即方藥亦不專主濕，僅寒濕相得一語，略露機倪，其立三方，仍治風寒，或內驅熱，可知痓症之說，非濕流關節之比，彼乃浸淫為病，燥濕為主，此則風寒為微濕所搏，故仍以治本為急也。
曰：然則痓症之濕，從何來乎？不知痓之根原，由亡血陰虛，其筋易強，而痓之濕，乃即汗余之氣，搏寒為病也，故產後血虛多汗則致之，太陽病汗太多則致之，風病原有汗，下之而並耗其內液則致之，瘡家發汗則致之，此仲景明知有濕而不專治濕，謂風寒去而濕自行耳。