《感症寶筏》~ 卷之三　傷寒變證 (10)

1. 痙（合參）

病者身熱足寒、頸項強急、惡寒時頭熱面赤、目赤獨頭動搖、卒口噤、背反張者，痙病也。

_邵評：_痙病風邪在表，則身熱惡寒。痙為風強，筋脈受之，則口噤項強，反張強直也。頭熱足寒、面目赤、頭動搖者，風為陽邪，挾濕上行，風濕化熱而上淫也。此痙病之形症也。蓋因風濕熱邪，乘虛而入於筋之故也。

_又評：_諸暴強直，皆屬於風。但陽主動，陰主靜，是當以強直而安靜者主濕，強直而搐搦者主風。《千金方》謂：濕熱入於腎中亦為痙，小兒癇熱盛亦為痙。王海藏謂：背反張，太陽痙也；低頭視、手足牽引、肘膝相構，陽明痙也；一目或左或右斜視，一手一足搐搦，少陽痙也。太陽固屬風寒，陽明、少陽亦風火熱之內作，皆當以存陰驅熱為治。

_廉按：_溫熱之痙，與傷寒之痙大異。驅熱存陰一語，指示後人治溫熱痙證之一法。

夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。

_邵評：_痙脈按之緊如弦，邪氣堅實也。直上下行，陽邪盛也。上條揭痙之主症，此條揭痙之主脈。

痙脈沉而細者，為難治（痙脈本弦緊，沉細少陰脈也，陽病得陰脈，故難治）。

_邵評：_脈細則易亡陰，痙病見之則難治。

太陽病發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙；太陽病發熱汗出，而不惡寒者，名曰柔痙。

_邵評：_無汗為表實，反惡寒者，風邪挾寒也。以其表實有寒，故曰剛痙。若汗出為表虛，不惡寒者，風變而外傷筋脈也。以其表虛自汗，故曰柔痙。

太陽病無汗，而小便反少、氣上衝胸、口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之（此剛痙無汗反惡寒主方）。

_邵評：_邪在太陽、陽明之界，熱並胸中，津不布而無汗，肺不行水而小便少，熱氣上衝於胸，則口噤不得語。馴至面赤頭搖、項背強直之症，此欲作剛痙。用葛根湯，治表實無汗之痙也。因葛根湯即桂枝加麻葛，風邪挾寒而表實，此湯為治剛痙無汗者之正法。

太陽病，其症遍身體強、𠘧𠘧然、脈反沉遲，此為柔痙，栝蔞桂枝湯主之（此柔痙汗出不惡寒，乃風邪而兼液虧證主方）。

_邵評：_太陽病者，太陽一經之症悉具也。𠘧𠘧然者，項強連頸之貌。脈沉遲，乃津液少而營衛之行不利也。風淫於外，汗出而消傷於內，用桂枝去風，加括蔞根兼滋其內也。

痙為病，胸滿口噤、臥不著席、腳攣急，必齗齒，可與大承氣湯。

_邵評：_此痙病之屬陽明瘀熱者，陽明之筋起於足，結於附，陽明之脈入齒中，挾口環唇，循喉下膈。陽明熱極，故見是諸症。用大承氣滌其熱以救其陰，亦急下存陰之治也。此證初病在太陽，僅背項強直，若不早治，則轉入陽明而病更劇。腳攣齒齗者，以陽明之脈起於腳而絡於齒也。承氣是下其熱，非下其食也。乃治陽明熱盛之痙，用大承氣湯。然「可與」二字甚活，臨證酌而用之，初非定法也。

太陽病，發汗太多，因致痙。

_邵評：_發汗太多，津液傷而不涵養筋脈，故致痙。此為液虧致痙，病由內虛所致。

夫風病下之則痙，復發汗，必拘急。

_邵評：_風病應肝而主筋，妄下傷胃液，液不養筋而痙。復汗以耗其陰，陰液燥則拘急也。此條因妄汗下而傷陰致痙，亦內虛也。

瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。以上述《金鑑》法。

_邵評：_瘡家身痛，是營虛筋脈失養，故戒發汗。汗之則津液越出，筋虛燥，亦攣急而為痙矣。此瘡家發痙，亦由液耗而內虛使然。

《經》云：諸暴強直，皆屬於風。其勢勇猛，故曰剛痙（以風寒屬剛痙）。又云：諸痙項強，皆屬於濕。其勢弱軟，故名柔痙（以風濕為柔痙）。柯韻伯以痙之屬風者，不因風而因熱；屬濕者，不因濕而因燥。雖似太鑿，然戒人不可以劫液之品治痙，實屬苦心。

_邵評：_一由火熱內盛，熱極化風而成痙。一由濕熱挾風內灼，傷陰化燥而成痙。痙雖因於風濕外邪，其傷陰劫液之藥，總當慎用。

愚按：痓證即痙證也。其因有二：一屬風濕之邪合而為痙，即《內經》所云屬風、屬濕是也；一屬過表汗多，耗其津液而咸痙，即仲景所云發汗太多因致痙是也。分屬之，則治法須無悖謬。

_邵評：_痙證有外邪、內傷虛實二因。若外著風濕之邪，入於筋脈而成痙者，此實證也，可用《金匱》諸方治之。若汗下誤施、產後亡血、津液傷耗、筋脈失養而痙者，此內傷虛證也，宜滋液熄風和絡治之。

如太陽未曾表汗而發痙（未曾表汗而津液未傷亦發痙者，此風濕外邪為病也），明系風濕之邪混擾於太陽，風濕相恃而不解（邪襲陽經），則濕熱交併（風濕合而化熱也），留滯經絡，營衛不和、津液不行、筋脈失所養而作也。此是傷寒類證，非傷寒變證也（風濕內伏，津液凝滯不行，筋脈失於潤養而作痙也。

因未經誤治，非傷寒之變證。病因風濕外邪與傷寒相類，故曰傷寒類證）。其症背反強、頭搖口噤、項強拘急、轉側艱難、身熱足冷（見症屬太陽陽明）。當審其風濕甚者，則有汗（風為陽邪，與濕合則有汗）而為柔痙；風寒甚者，則無汗（寒為陰邪，雖有風亦無汗）而為剛痙。

《金匱》法以栝蔞桂枝湯（治風）治太陽柔痙，以葛根湯（風寒同治）治太陽剛痙，以大承氣湯（下其裡熱）治陽明劇證。《金鑑》法均以小續命湯（統治六經風證）為主治，剛痙去附子，柔痙去麻黃，表實去參附加二活（疏表），裡實去參附加硝黃（攻裡）。

_邵評：_風寒濕邪，留滯經絡，未經表汗而發痙，此是外邪表證，可用《金匱》諸方治之。

若傷寒過表汗多而成痙，乃是傷寒變證，治分兩途。蓋汗多則血耗乾枯、筋無所養而痙作也，非濕非風，不得妄施前藥。故凡傷寒汗下後、癰疽潰膿後、婦人新產後，而見身體角弓反張、手足攣搐者，都是氣血大虧，液不榮筋所致。《治法匯》均以八珍湯加枸杞、川斷、鉤藤、桂枝主之，以養筋脈，不可純作風治。柯韻伯以復脈湯治痙，救陰液也。

_邵評：_過表汗多，陰液傷耗，筋脈失養而成痙，此是誤治後變證，並無風濕外邪，與上條之因邪致痙者有虛實之不同，故宜分途施治。上條邪實發痙，故用驅風散邪之方。此因誤治傷津血枯，而筋脈拘急，非風非濕，是為虛痙，治當滋液養營、熄風和絡為主，切忌驅風散邪之劑也。若汗下後、潰瘍及新產後，三者皆傷陰耗血，血虛生風，筋失滋養，以致反張攣搐等症，是虛痙也，治用氣血兩調、和絡化風之法，乃陰虛致痙之正治也。至於復脈救陰，陰回則虛風自熄，痙亦止矣。此陰液虧乏、血不營筋而痙，是內傷虛痙，與上條外感實痙不同。滋液養正，治法最合。

_按：_過汗表虛成痙，汗出不止者，桂枝湯加歸、耆、人參。產後血虛成痙，歸耆建中湯。潰瘍去膿血過多，為風所襲成痙者，八珍湯加黃耆、掛枝、羌活、防風。

_邵評：_此承上條汗後、潰瘍、新產三證而言。過汗不止，則表虛液脫，陽不附陰而痙，養營固衛治之。產後血虛，血不營筋而痙，調營補氣治之。潰瘍之後，氣血兩傷，外風乘虛而入於經脈，則成痙，宜氣血兩補，略佐化風治之。此與上條，均誤治後變症而成虛痙。

又評：《金匱》論痙病十二條，曰風、曰寒、曰熱、曰濕，皆是正傷寒之痙，與《千金方》所謂溫熱病入腎之痙及小兒癇熱盛之痙相去霄壤。其所用之藥，皆麻桂葛根。若溫熱暑疫之痙，亦誤以此等方治之，其害甚於操刃矣。