《藥治通義》~ 卷五 (2)
卷五 (2)
1. 用下勿拘結糞
吳又可曰。大凡客邪貴乎早逐。乘人氣血未亂。肌肉未消。津液未耗。病人不至危殆。投劑不至掣肘。愈後亦易平復。欲為萬全之策者。不過知邪之所在。早拔去病根為要耳。但要諒人之虛實。度邪之輕重。察病之緩急。揣邪氣離膜原之多寡。然後藥不空投。投藥無太過不及之弊。
是以仲景自大柴胡以下。立三承氣。多與少與。自有輕重之殊。勿拘於下不厭遲之說。應下之證。見下無結糞。以為下之早。或以為不應下之證。誤投下藥。殊不知承氣本為逐邪而設。非專為結糞而設也。必俟其糞結。血液為熱所搏。變證迭起。是猶養虎遺患。醫之咎也。況多有溏糞失下。
但蒸作極臭。如敗醬。或如藕泥。臨死不結者。但得穢惡一去。邪毒從此而消。脈證從此而退。豈徒孜孜糞結而後行哉。假如經枯血燥之人。或老人血液衰少。多生燥結。或病後血氣未復。亦多燥結。在經所謂不更衣十日無所苦。有何妨害。是知燥結不致損人。邪毒之為殞命也。
要知因邪熱致燥結。非燥結而致邪熱也。但有病久失下。燥結為之壅閉。瘀邪鬱熱。益難得泄。結糞一行。氣通而邪熱乃泄。此又前後之不同。總之邪為本。熱為標。結糞又其標也。能早去其邪。安患燥結耶。假令滯下。本無結糞。初起質實。頻數窘急者。宜芍藥湯加大黃下之。
此豈亦因結糞而然耶。乃為逐邪而設也。或曰。得毋為積滯而設與。余曰。非也。邪氣客於下焦。氣血壅滯。鬱而為積。若去積以為治。已成之積方去。未成之積後生。須用大黃。逐去其邪。是乃斷其生積之原。營衛流通。其積不治而自愈矣。更有虛痢。又非此論。或問。
脈證相同。其糞有結。有不結者。何也。曰。原其人病至。大便當即不行。續得蘊熱。益難得出。蒸而為結也。一者。其人平素大便不實。雖胃家熱甚。但蒸作極臭。狀如黏膠。至死不結。應下之證。誤引經論初硬後必溏不可攻之句。誠為千古之弊。（溫疫論。）
按仲景以後。妙用承氣者。莫如又可。而此論實為其本領。以吾觀之。其所得固在於此。其所失亦在於此。何以言之。後世庸師。不諳醫理。遇胃家實證。清便不結者。當下不下。徒治其外。遂至轉變不一。故又可悍然立言。以破其陋。可謂卓矣。然仲景治下利。用大承氣者六條。
用小承氣。用謂胃承氣。用大柴胡者。各一條。皆為熱結旁流。及滯下諸證。未有內無實物。而輒用承氣者。蓋胃實之徵。在於脈證。而不在結糞。故注意胃實。而勿拘結糞。是用下之法也。倘云注意逐邪。則復開粗工下早之路。其害有不可勝言。且燥屎瘀積。正是邪藪。承氣以蕩其結。
而邪從以消。謂之承氣逐邪則乖矣。所謂溏糞失下。蒸作極臭者。即是黏膩惡物。繫於瘀積所致。則亦不可言之非胃實。如滯下一證。猶是宿積因邪而動。非邪之生積也。又可切畏黃連。又以白虎為表藥。故不得不以大黃充清解。豈亦此論之所以發乎。然則學者宜通又可之意。
勿泥又可之文。庶其可歟。再又可以誤引經論。為千古之弊。然初硬後溏。固不是可下證。但須勿以實滯下利相混看而已。
又按陽明病。熱熏內外。血液必燥。故下後調治。必與養營清燥等湯。此亦又可之卓識也。
2. 下邪熱不宜丸
許學士曰。仲景論中。百一十三方。為圓者有五。理中陷胸抵當麻仁烏梅是已。理中陷胸抵當。皆大彈丸。煮化而服。與湯無異。至於麻仁治脾約證。烏梅治濕䘌證。（按當作蛔厥證。）皆欲必達下部。故用小丸。其他皆欲入經絡。逐邪毒破堅癖。導瘀血燥屎之類。須憑湯劑。
以滌除也。余見俗醫。用小丸藥。以巴豆而下邪毒。致殺人者。不可勝數。蓋巴豆止導食積。而不能去熱毒。既下之後。藏氣虛。而邪毒宛然猶在。更再以大黃樸消下之。鮮不致斃。（按此數句。稍有病。）大抵下藥。欲其必中。必當一服而止也。故不可不慎歟。（傷寒發微論。
）
柯韻伯曰。仲景下劑。只重在湯。故曰。醫以丸藥下之。非其治也。觀陷胸抵當二丸。仍用水制。是丸復其湯。重兩許連滓服。則勢力更猛於湯散劑矣。當知仲景方。以銖兩分計者。非外感方。（按此語不知何謂。）丸以桐子大。服十丸者。不是治外感法。（傷寒論翼。）
按可下篇曰。凡可下者。用湯勝丸散。更考太陽中篇第百二百三兩條。則知凡欲下邪熱者。雖大黃丸。猶在所忌。不啻巴豆小丸也。陳九韶黴瘡秘錄云。如傷寒禁用丸藥。恐庸俗誤用巴豆丸。若用大黃丸則宜矣。此說非是。又吳又可論三承氣曰。不耐湯藥者。或嘔或畏。當為細末。蜜丸湯下。蓋是不得已之策也。又蜜丸煮丸之別。當考第九捲雲。
3. 溫下
張石頑曰。三承氣湯。為寒下之柔劑。白散。備急丸。為熱下之剛劑。附子瀉心湯。大黃附子湯。為寒熱互結。剛柔並濟之和劑。此鼎峙三法也。獨怪近世但知寒下一途。絕不知有溫下等法。蓋暴感之熱結。可以寒下。若久積之寒結。亦可寒下乎。是以備急等法。所由設也。
然此僅可以治寒實之結。設其人稟質素虛。雖有實邪固結。敢用剛猛峻劑攻擊之乎。故仲景又立附子瀉心湯。用芩連佐大黃。以祛膈上之熱痞。即兼附子之溫以散之。大黃附子湯。用細辛佐附子。以攻脅下寒結。即兼大黃之寒。導而下之。此聖法昭然。不可思議者也。奈何去聖久遠。
一聞此法。無論賢與不肖。莫不交相詆譭。遂至明哲束手。沉疴待斃。良可慨夫。（傷寒諸論。）
按石頑主張溫下。其意甚善。然此說則猶未為盡。蓋約下藥為三法。固涉不倫。如溫之一途。本療寒實證。而其法其緩急之別。備急丸。走馬湯。是急治之祖方也。桂枝加大黃湯。大黃附子湯。是緩治之祖方也。其藥雖寒溫並用。而其性味。則融和以溫利結寒。非為熱寒互結也。
（桂枝加大黃湯。前注謂為兼表者。既辨於傷寒論述義中。大黃附子湯立方之趣。詳論於第十卷中。並不贅。）如附子瀉心湯。是寒溫各奏其功。非溫利之謂也。（此方。尤飼鶴傷寒論貫珠集所解甚核。亦錄於述義中。）更有巴豆丸子。以去陳積之劑。宋人方書。其方殊夥。
而有驗者不一。湯液本草巴豆條云。若急治為水穀道路之劑。若緩治為消堅磨積之劑。此言實是。如張戴人。一概禁用巴豆者。非通論也。