《傷寒纘論》~ 卷上 (8)
卷上 (8)
1. 少陰上篇
傷寒邪在三陽太陽為首。邪在三陰。少陰為先。少陰雖居太陰厥陰之中。而實為陰經之表。以其與太陽表裡。又與陰維相附。且人腎氣多虛受病最易。況原委不一人。但知少陰有傳經。直中兩岐救陰回陽之法。不知直中雖當回陽。而有兼汗兼溫之殊。傳經雖宜救陰。復有補正攻邪之別。
豈有一概混淆。能令讀者無眩耶蓋傳經熱邪。先傷經中之陰。甚者邪未除而陰已竭。獨是傳入少陰。其急下之證。反十之三。急溫之證。反十之七。而宜溫之中。復有次第不同。毫釐千里。粗工不解。必於曾犯房室之證始敢用溫及用一切當溫之證反不能用。詎知未病先勞其腎水者。
不可因是遂認為當溫也。必其人腎中之真陽素虧。復因汗下後擾之外出。而不能內返。勢必藉溫藥以回其陽。方可得生。所以傷寒門中。亡陽之證最多。即在太陽。已有種種危候。至傳少陰其證辨之際。仲景多少遲徊顧慮不得從正治之法清熱奪邪以存陰為先務也。今將直傷陰經之證。
與夫汗下太過。元氣受傷從權用溫經之法者疏為上篇。正治存陰之法疏為下篇。其溫熱病之發於少陰者。另自為篇。庶涇渭條分。根蔓不亂耳。
少陰之為病脈微細。但欲寐也。
此言少陰之總脈總證也。蓋少陰屬水主靜。即使熱邪傳至此經。其在先之脈雖滑大。亦必變為微細故先之證。雖煩熱不寧。亦必變為昏沉嗜臥。但仍不得安臥為異耳。況夫少陰經自感之寒證耶但須以先見表證。至五六日。後變出脈細沉數口燥。不得臥者。為熱證始病便脈微細。
口中中利但欲臥者為寒證。以此明辨萬無差誤耳。其所以但欲寐者。以衛氣行陽則寤。行陰則寐也。
少陰病。始得之反發熱脈沉者。麻黃附子細辛湯主之。
脈沉發熱。乃少陰兼太陽之表邪。當行表散。非少陰病。四五日後陰盛格陽。真陽發露之比。但三陰之表法。與三陽迥異。三陰必以溫經之藥。為表。而少陰尢為縈關。故麻黃與附子合用。使外邪出而真陽不出才是少陰表法之證也。
少陰得病之二三日。麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無里證。故微發汗也。
得病才二三日。無吐利躁煩口渴里證。其當從外解無疑。然少陰絕無發汗之法汗之必至亡陽。惟此一證其外發熱。無汗。甘內不吐利。躁煩嘔渴乃可溫經散寒。取其微似之汗。此義甚微。在太陽經但有桂枝加附子之法。並無麻黃加附子之方。蓋太陽病無脈微惡寒之證。即當不用附子。
及見脈微惡寒吐利躁煩等證。亡陽已在頃刻又不當用麻黃。即此推之。凡治陰寒厥病而用麻黃者。其殺人不轉睫矣。
少陰病得之一二日口中和其背惡寒者。當炙之附子湯主之。
口中和者。不渴不躁。全無表熱可知。況背為督脈統諸陽上行之地。他處不到。獨覺其背惡寒者。則陽微陰盛之機。已露一班。故炙之以火助陽而消陰主之以附子湯溫經而散寒也。不知者謂傷寒才一二日外證且輕何反張皇若此。詎識仲景正以一二日即顯陽虛陰盛之證。早從暴病施治。
若待三四日。勢必極盛難返。不可救藥矣。○按少陰自感之寒。有始得之反發熱脈沉者。有初入太陽不作鬱熱。便入少陰者。二證似不甚相遠若詳察病情。大相懸絕。一則陰經獨困。而太陽不至於失守。故脈雖沉。尚能發熱。即延至二三日。熱猶在表。而無吐利厥逆里證。可見尚有太陽經外垣可恃也。
一則太陽表氣大虛。邪氣即得入犯少陰。故得之二三日。尚肯惡寒不發熱。此陰陽兩虧較之兩感更自不同。兩感表裡皆熱。熱邪猶堪發表攻裡。此則內外皆屬虛寒。無邪熱可以攻擊。急當溫經補陽溫補不足。更炙關元以協助之。其證雖似緩於發熱脈沉。而危殆尤甚若稍延緩或遇庸工不敢用大熱峻補。
多致不救也。
少陰病身體痛。手足寒。骨節痛。脈沉者附子湯主之。
一身骨節俱痛者。太陽經病也。若手足寒而脈沉。則腎中真陽之虛審矣。可見身體骨節之痛。皆陽虛所致而與外感不相涉也。故用附子湯以助陽而勝腎寒。斯骨節之痛盡除也。若以其痛為外感之邪。寧不殺人耶。
少陰病脈沉者急溫之。宜四逆湯。
外邪入少陰宜與腎氣兩相搏擊。乃脈見沉而不鼓。即內經所謂腎氣獨沉之義。其人陽氣衰弱可知。故當急溫以助其陽也。
少陰病下利白通湯主之。
下利無陽證者。純陰之象。恐陰盛而隔絕其陽。最急之兆也。故於四逆湯中。去甘草之緩而加蔥白於姜附之中以通其陽。而消其陰遂名其方為白通取蔥白通陽之義也。
少陰病下利脈微者。與白通利不止。厥逆無脈乾嘔煩者。白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死。微續者生。
與白通湯反至厥逆無脈乾嘔而煩。此非藥之不能勝病也。而無嚮導之力宜其不入耳。故復加人屎豬膽汁之陰以引陽藥深入然服湯藥脈必微續者生暴出反死。甚哉虛陽之易出難回也。亦危矣。故上條才見下利早用白通圖功於未著真良法也。
少陰病二三日不已。至四五日腹滿。小便不利四肢沉重疼痛。自不利者。此為有水氣。其人或咳或小便利或下利。或嘔者真武湯主之。
陰寒盛而水氾濫。由陽虛不難攝水。復不能生土以制水。以故腹痛。小便不利四肢沉重疼痛自下利或小便亦利。或咳或嘔。水性氾濫無所不之。非刺真武坐鎮北方之水。寧有底哉。太陽篇中。厥逆筋惕肉瞤而亡陽者。用真武湯之法以表明之矣茲少陰之水濕上逆。仍用真武一法以鎮攝之可見太陽膀胱與少陰腎。
一臟一腑同居北方寒水之位。腑邪為陽邪。藉用麻黃為青龍臟邪為陰邪藉用附子為真武得此二湯以滌痰導水。消陰攝陽。其神功妙濟真有不可思議者。○按真武湯方。本治少陰病水飲內結。所以首推朮附兼茯苓生薑之運脾滲水為務。此人所易明也至用芍藥之微旨非聖人不能蓋此證。
雖曰少陰本病而實緣水飲內結。所以腹痛自利。四肢疼重而小便反不利也。若極虛極寒。則小便必清白無禁矣安有反不利之理哉。則知其人不但真陽不足真陰亦已素虧。或陰中伏有陽邪所致。若不用芍藥固護其陰豈能勝附子之雄烈乎。即如附子湯。桂枝加附子湯芍藥甘草附子湯皆芍藥與附子並用其溫經護營之法與保陰回陽不殊。
後世用藥能獲仲景心法者幾人哉。
若咳者。加附子半升。細辛乾薑各一兩。若小便利者。去茯苓。若下利者。去芍藥。加乾薑二兩若嘔者去附子加生薑。足前成半斤嘔加生薑宜矣。乃水寒上逆為嘔。正當用附子者。何以反去之耶蓋真武中除去附子外。更用無熱藥。乃為肺胃素有積熱留飲慣嘔。而去之又法外之法也。
觀後通脈四逆湯嘔者但加生薑不去附子豈不甚明所以暴病之嘔。即用真武尚不相當也。
少陰病。下利清穀。裡寒外熱手足厥冷脈微欲絕。身反不惡寒。其人面赤色。或腹痛。或乾嘔。或咽痛。或利止脈不出者。通脈四逆湯主之。其脈即出者愈。
下利裡寒種種危殆。其外反熱其面反赤其身反不惡寒。而手足厥逆。脈微欲絕明系群陰格陽於外。不能內反也。故於四逆湯中。倍用乾薑。大溫其里以勝外邪。更效白通之法。加蔥白以入陰微陽而復其脈也。前條云脈暴出者死。此條云脈即出者愈。其辨最細。蓋暴出則脈已離根即出其脈已返舍。
由是外反發熱而不惡寒。真陽尚在軀殼。然必通其脈。其脈即出。始為休徵。設脈出艱遲。其陽已隨熱勢外散。又主死矣。
面色赤者。加蔥九莖腹中痛者。去蔥。加芍藥二兩。嘔者。加生薑二兩。咽痛者去芍藥。加桔梗一兩。利止脈不出者。去桔梗加人參二兩。
面赤色者陽格於上。加蔥以通陽氣。故名通脈也。腹中痛真陰不足也。去蔥。惡順其陽。加芍藥以收陰也。咽痛陰氣上結也。去芍藥惡其斂陰。加桔梗以利咽也。利止脈不出陽氣未復。兼陰血未充。故加人參。以補其氣血。去桔梗者。惡其上載而不四通也。
少陰病。吐利手足厥冷。煩躁欲死者。吳茱萸湯主之。
是少陰兼厥陰之候也。吐利厥冷而至於煩躁。欲死腎肝之陰氣上逆。將成危候。故用吳茱萸以下其逆氣。人參薑棗以厚其脾土。乃溫經而兼溫中。則陰氣不復上干矣。
少陰病吐利躁煩四逆者死。
上吐下利因致躁煩。則陰陽擾亂而竭絕可虞。更加四肢逆冷。中州之土先敗。上下交徵。中氣立斷故主死也。使早用溫中之法。寧至此乎。○上條言吐利手足厥冷。煩躁欲死者。用吳茱萸湯。此吐利躁煩厥逆與上條不殊。何彼可治。而此不可治耶故此證用溫中。轉加躁煩。故為死耳。
少陰病。飲食入口即吐。心下溫溫欲吐。復不能吐。始得之手足寒。脈弦遲者。此胸中實不可下也。當吐之。若膈上有寒飲乾嘔者。不可吐也。急溫之宜四逆湯。
飲食入口即吐。猶曰胃中不能納穀也。若不飲食之時。復欲吐而不能吐。明系陰邪上逆。此等處必加細察。若始得之。便手足寒。而脈弦遲。即非傳經邪熱可擬。然陰邪固有是證而痰飲亦有其脈設思胃中痰實當行吐發提之。今見欲吐不吐專為陰氣上逆無疑。即使膈上有寒飲乾嘔。
亦屬陰邪用事非尋常祛痰之藥可施。設誤用吐法。必致轉增其劇。計惟急溫之法。以助陽勝陰則寒飲亦得開散。一舉而兩得之也。
少陰病欲吐不吐心煩。但欲寐。五六日。自利而渴者。屬少陰也。虛故引水自救。若小便色白者。少陰病形悉具小便白者。以下焦虛有寒不能制水。故令色白也。
欲吐不吐心煩腎氣上逆之徵也。自利而渴。加以口燥舌乾。引水自救似乎熱證之形然腎熱則水道黃赤。若小便色白。又非腎熱乃下焦虛寒。不能制水仍當從事溫法不可誤認為熱。而輕投寒下也。○自此條而下凡十餘例皆是傳次少陰虛寒壞證。仲景俱不立方者。以其陰陽兩傷。血氣並竭多死少生故也。
病人脈。陰陽俱緊反汗出者。亡陽也。此屬少陰法當咽痛而復吐利。
陰陽俱緊。傷寒之脈也。傷寒無汗。反汗出者。無陽以固其外。所以邪不出而汗先出也。少陰之邪。不出則咽痛吐利。即當用少陰溫經散寒之法。不言可知也。
少陰病脈微不可發汗。亡陽故也。陽已虛。尺脈澀者。不可下之。
亡陽不可發汗。與上條互發。亡與無同。無陽則其邪為陰邪。陰邪本宜下。然其人陽已虛。尺脈弱澀者。復不可下。其當急行溫法。又可見矣。
厥而脈緊不可發汗。發汗則聲亂咽嘶舌萎聲不得前。
少陰之絡入肺中。循喉嚨系舌本。肺為之標本虛則標弱。故聲亂咽嘶舌萎。語不得前也。
前四條皆少陰經虛寒壞證也。仲景雖不出方。然猶可治。詳少陰病。欲吐不吐一條。宜真武湯救之。病人脈陰陽俱緊一條。宜附子湯加桔梗赤石脂少陰病。脈微不可發汗一條。宜白通加人尿豬膽汁。此條厥而脈緊。則當用四逆湯溫之。反誤發汗。致聲亂咽嘶舌萎。不可救矣。
少陰病脈微細沉。但欲臥汗出不煩自欲吐。至五六日自利。復煩躁不得臥寐者死。
脈微細沉欲臥。少陰之本證也。汗出不煩。則陽證悉罷。而當顧慮其陰矣。乃於中間帶欲吐一證。欲吐明系陰邪上逆正當急溫之時。失此不圖至五六日自利有加。復煩躁不得臥寐。非外邪至此轉增正少陰腎中之真陽擾亂。頃刻奔散即溫之亦無及矣。況始先不煩今更煩躁。始先欲寐。今更不得臥寐所存一線之陽。擾亂若此。可復收乎。
少陰病惡寒身蜷而利。手足厥冷者不治。
陰盛無陽。即用四逆等法。回陽氣於無何有之鄉其不能回者。多矣。故曰不治。
少陰病四逆惡寒。而身熱脈不至不煩而躁者死。
脈不至陽已先絕。不煩而躁孤陰頃刻自盡矣。
少陰病。下利止而頭眩。時時自冒者死。
下利既止。其人似可得生。乃頭眩時時自冒者。復護也。
少陰病。吐利手足不逆冷。反發熱者不死。脈不至者炙少陰七壯。
少陰病手足不逆冷。而反發熱。似乎陰盡復陽之兆但吐利未止而脈不至。又似真陽發外。故於少陰本穴。用炙法以引其陽內返斯脈至。而吐利亦得自止耳。○前條皆惡寒之證。炙後用附子湯者。陰寒內凝。定非一炙所能勝。此條手足反熱。止是陰內陽外。故炙本經以招之內入不必更用溫藥也。
以上少陰虛寒證。
少陰病。惡寒而蜷。時時自煩。欲去衣被者可治。
自煩欲去衣被。真陽擾亂不寧。尚未至出亡在外故可用溫法然必微煩即止。神氣不亂。手足漸溫脈來沉微不絕。方為可治。設見躁逆閟。亂擾攘不寧手足厥冷。脈反躁急或散大無倫。皆死證也。
少陰病。下利若利自止。惡寒而蜷臥。手足溫者可治。
惡寒蜷臥。證本虛寒。利止手足溫則陽氣漸復其陰寒亦易散。故可用溫以助其陽之復也。
少陰病脈緊。至七八日。自下利脈暴微。手足反溫。脈緊反去者。為欲解也雖煩下利必自愈。
少陰病脈本緊。至七八日自利。則陰寒得以下走故脈反和。而手足溫暖。陽氣將復也。雖煩而利必自愈。○三條互見。此則邪解寒回。可勿藥自愈之證即醫去人安之互辭也。
少陰中風。脈陽微陰浮者。為欲愈。
風邪傳入少陰。仍見陽浮陰弱之脈。則其勢方熾必陽脈反微。陰脈反浮。乃為欲愈。蓋陽微則外邪不復內。入陰浮則內邪盡從外出。故欲愈也。
少陰負趺陽者。為順也。
少陰水也。趺陽土也。諸病惡土剋水。而傷寒少陰見證。惟恐土不能制水。其水反得以氾濫。則嘔吐下利。無所不至究令中州土敗。而真陽外越。神丹莫救矣此脈法中消息。病情之奧旨也。
以上少陰回陽證。
少陰病欲解時從子至寅上。
各經皆解於所王之時。而少陰獨解於陽生之時。陽進則陰退陽長則陰消。正所謂陰得陽則解也。即是推之。而少陰所重在真陽不可識乎。
上條少陰經自解候。
為死候蓋人身陰陽相為依附者也。陰亡於下。諸陽於上聚於頭者。紛紛然而動所以頭眩時自冒。陽脫於上而主死也。可見回陽利止則生陰盡利止則死矣。
少陰病六七日息高者死。
諸陽主氣。息高則真陽上逆於胸中。本實先撥。而不能復歸於氣海。故主死也。六七日三字。辨證最細。少陰病喘而息高至六七日。真氣上脫殆盡。不死何待與太陽病二三日作喘之。表證迥殊也。況少陰腎氣上乘於肺之間。脈必虛微無力。若太陽邪氣上壅於肺之喘脈必浮緊有力。自是不侔耳少陰病下利。脈微澀嘔而汗出。必數更衣反少者。當溫其上炙之。
下利而脈見陽微陰澀。為真陰真陽兩傷之候嘔者。陰邪上逆也。汗出者陽虛不能外固。陰弱不能內守也。數更衣反少者。陽虛則氣下墜。陰弱則動努責也。是證陽虛本當用溫。然陰弱復不宜於溫一藥之中。既欲救陽。又欲護陰。漫難區別。故於頂上之百會穴灸之。以溫其上而升其陽。
庶陽不致下留以逼迫其陰。然後陰得安靜不擾。而下利自止耳。此證設用藥以溫其下。必逼迫轉加下利不止而陰立亡。故不用溫藥。但用灸法有如此之回。