《傷寒溯源集》~ 卷之七 (4)
卷之七 (4)
1. 合病並病總論
合病者。兩經三經一時並受。見證齊發。不似傳經之以此傳彼也。其證與前三陽篇之表裡證同。其當汗當下。不可汗下皆同。以其並感齊發。無先後之不齊。故謂之合。並病者。此經傳入彼經。遂至兩經俱病。非若傳經之此經傳入彼經。邪既傳入彼經。而此經之證隨罷也。謂之並者。
一經病而並及他經亦病。故謂之並。然傷寒論中。惟三陽有合併病。三陰證中無之。蓋因太陽皆屬汗證。陽明多下症。而少陽全不可汗下。其治法迥殊。不可淆亂。故立法森嚴。精詳審辨。倘治法一差。變證立至。非若三陰證之陰寒相似。理中四逆輩可通用也。故立合病並病之條。
以見兩經三經之病。偏多偏少。何重何輕。當以何者主治。何者當禁。如太陽證當汗。而與少陽合併。則禁汗。如陽明當下而太陽證未罷。則仍當汗而禁下。又如三陽合併。有少陽證在內。則汗下皆禁。若太少證俱罷。則仍可下之類也。然合病並病。非三陽經諸證之外。更別有合併病也。
其合併之義。即所以申明三陽傳變之中。又有兩經三經齊病。非傳非變者。更有一經病。並及他經亦病。遂至兩經皆病者之分別也。總之中風傷寒。有一定之例。一曰傳經。乃以此傳彼。彼病而此罷也。設有未罷。不可但治受傳之經。如太陽未罷不可下。少陽未罷不可汗下之類也。
二曰合病。乃兩經三經一時並感。見證齊發也。三曰並病。乃一經受病。傳入他經。而本經之證仍未罷。彼此皆病也。至若變證。非天然自感之病。皆誤治失治所致。乃人事所召。即壞病也。又不在定例中矣。夫傷寒論中之合併二義。自當各因其證治。分隸三陽條下。如當汗之並病。
及用麻黃之合病。自當隸於太陽篇中。如用葛根湯。及葛根半夏湯之合病。當隸於太陽陽明篇中。用大承氣。及白虎湯之合併病。當隸於陽明中篇。如用黃芩湯。及黃芩半夏生薑湯。至刺大椎。刺肺俞肝俞。刺期門之合併病。當隸於少陽篇中為是。舊因王叔和編次之時。雜亂於三陽篇中。
不使各歸本屬。而成氏注本。又不正其失。一任其顛倒錯亂。以後注家。雖議論繁多。而絕不及此。致尚論另立一門。後之學者。遂疑為三陽諸證之外。又有合併二病。未免多歧之惑。今若仍散歸諸篇。恐於叢雜之中。讀者模糊閱過。未能專悉其義。故仍喻氏之舊而發明其意。
庶令閱者專而易曉。與各歸本篇無異矣。倘得其理爽然。又何求焉。
辨誤，方氏條辨云。合之為言相配偶也。輕重齊。多少等。謂之合。以陽明切近太陽。所以合也。其說如此。豈少陽與太陽僅多陽明之一間。遂無合病邪。若是。則下文太陽與少陽之合病何來。喻氏遂因之而廣其說云。兩經之證。各見一半。如日月之合璧。王者之合圭璧。界限中分。
不偏多偏少。愚謂日月遙相對照。光滿而為望。日月同處東北甲地。兩相併合。全晦而為合朔。究未必中分各為一半也。至於圭璧。則有桓圭信圭躬圭谷璧蒲璧之不同。謂之五瑞。九峰蔡氏云。古者天子錫諸侯以命圭。圭頭斜銳。其冒下斜。刻大小長短廣狹如之。諸侯來朝。
天子以刻處冒其圭頭。察其同異。以辨其偽。故周禮天子執冒以朝諸侯。即周書顧命所謂上宗奉同冒者是也。豈中分一半之謂乎。且二璧之形。圜而中虛。亦未必中分其半也。然合病之兩經受邪。亦偏多偏少。故有麻黃承氣黃芩白虎諸湯。偏於一經之治。並未中分其半。況更有三經合病者乎。
竊未敢以為然也。至並病條下。方氏又云。並。猶合也。云彼此相兼合。而有輕重多寡之不同。謂之並。以少陽間陽明。去太陽遠。故但兼併也。竊謂太陽行身之背。少陽行身之側。陽明行身之前。何間之有。亦何遠之有。豈有不能合。而但兼併之理耶。若果如是。則但當有太陽與少陽之並病。
不當有太陽與少陽之合病矣。何合併皆有太少之條乎。喻氏又因兼併之說。而曰兩經之症。連串為一。如索貫然。即兼併之義也。遂有秦並六國之喻。殊足惑亂人意。若曰如秦並六國。則六經病證。皆當併入一經矣。豈止兩經兼併而已哉。嗟嗟。仲景之立法也何精。後人之註釋也何晦。
仲景之為後世慮也何深。後人之讀其書也何淺。嗚呼。道之不明也。有以夫。
2. 合病證治第十五
太陽與陽明合病。喘而胸滿者。不可下。麻黃主之。
太陽陽明合病者。謂太陽陽明兩經皆有見證也。以兩經見證之中。有喘而胸滿之證。是太陽之表邪偏重於陽明也。豈方氏所謂輕重齊。多少等。及喻氏兩經各見一半乎。夫喘者。肺邪盛滿之所致也。寒邪入腠而肺主皮毛。皮毛為肺之合。肺臟受邪。故氣滿而喘也。所以傷寒首條。
即曰頭痛發熱。身疼腰痛。惡風無汗而喘者。麻黃湯主之。蓋麻黃為辛散肺氣之專藥。杏仁為滑利肺氣之要藥。湯中惟桂枝為解散衛邪之太陽經藥耳。仲景以手太陰藥。治足太陽病者。皆以肺主皮毛故也。且胸為太陽之部位。脈要精微論云。背者。胸之府也。足太陽之經脈凡四行。
皆在背而行於督脈之兩旁。痹論云。衛氣循皮膚之中。分肉之間。熏於肓膜。散於胸腹。營衛皆統於太陽。故胸屬太陽。胸滿者。太陽表邪未解。將入里而猶未入也。以陽明病而心下硬滿者。尚不可攻。攻之遂利不止者死。況太陽陽明合病乎。此以太陽表症未罷。攻之恐邪陷變逆。
故曰不可下。而以麻黃湯專發太陽之寒邪也。此條當自太陽傷寒例中遺出。
太陽與陽明合病者。必自下利。葛根湯主之。
太陽陽明合病。雖與前條同義。然上條之邪在胸膈。猶未犯胃。此曰必下利。則邪已內侵而犯胃矣。蓋以太陽之郁邪。既在營衛。而陽明之熱邪。又盛於肌肉之間。兩經之邪熱並盛。不待全陷而熱邪內逼。胃中之真氣不守而必下利矣。然雖下利。而其邪猶在於表。未可責之於里。
既非誤下之後。胃氣未虛。斷不可以協熱下利之法治之。當仍以兩經之表證為急。故以葛根湯主之。蓋以麻黃桂枝解太陽營衛之邪。加入葛根。以解散陽明肌肉之經邪。早解其表。即所以杜其入里之途也。
辨誤，尚論謂葛根湯。即桂枝加葛根。不用麻黃者是也。其說恐非。當雲中風自汗者。用桂枝加葛根湯。傷寒無汗者。用有麻黃之葛根湯。乃為活法。陽明篇首有汗出惡風者。太陽陽明中風也。故用桂枝加葛根湯。無汗惡風者。太陽陽明傷寒也。故用葛根湯。葛根湯乃桂枝麻黃之合劑而加葛根者。
桂枝加葛根湯乃桂枝全湯而加葛根者也。此但曰葛根湯。而不曰桂枝加葛根湯。豈非用麻黃者乎。然下文葛根加半夏湯已有麻黃。此條之葛根湯。已不待言矣。況前有麻黃者。但稱葛根湯。無麻黃者。即名之曰桂枝加葛根湯矣。又何庸辨乎。
太陽與陽明合病。不下利。但嘔者。葛根加半夏湯主之。
如前太陽與陽明合病。不下利而但嘔者。是鬱熱之表邪內攻。不下走而上逆也。嘔則邪在胸中而犯胃口。故於兩經解表之葛根湯。加入辛溫蠲飲之半夏。以滑利胸膈之邪也。
葛根加半夏湯方
葛根（四兩），麻黃（三兩去節），桂枝（二兩），芍藥（二兩），甘草（二兩），生薑（三兩），大棗（十二枚），半夏（半斤）
上八味。以水一斗。先煮葛根麻黃減二升。去白沫。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。覆取微似汗。
太陽與少陽合病。自下利者。與黃芩湯。若嘔者。黃芩加半夏生薑湯。
太少兩陽經之證。並見而為合病。太陽雖在表。而少陽逼處於里。已為半表半裡。以兩經之熱邪內攻。令胃中之水穀下奔。故自下利。當用黃芩撤其熱。而以芍藥斂其陰。甘草大棗。和中而緩其津液之下奔也。若嘔者。是邪不下走而上逆。邪在胃口。胸中氣逆而為嘔也。故加半夏之辛滑。生薑之辛散。為蠲飲治嘔之專劑也。
黃芩湯方
黃芩（三兩），芍藥（二兩），甘草（二兩），大棗（十二枚）
上四味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日再。夜一服。若嘔者。加半夏半升。生薑三兩。
黃芩加半夏生薑湯（即附前方服法內）
陽明少陽合病。必下利。其脈不負者。順也。負者。失也。互相剋賊。名為負也。脈滑而數者。有宿食也。當下之。宜大承氣湯。
陽明者。胃土也。少陽者。肝膽木也。兩經俱感。二經之證並見。熱邪連結。逼近於里。里受外迫。土受木刑。胃土不守。水穀下奔。故必下利。而其脈不負者。為順而無害。若負者。則為喪失之敗證矣。所謂負者。即勝負之負也。以木土克賊之證。而胃家之真氣無損。則其脈雖或數或大。
而其沖和渾厚之氣仍在。是木雖剋土而土不受傷。故為順而無害。是謂有胃氣者生也。若土受木克。胃土之氣傷敗。其脈或弦細勁急而懸絕。或如新張弓弦。或如循刀刃。如按琴瑟。或右寸關弦細短促而不可按。或微細而結代之類。是中土已壞而呃忒。手足逆冷。青黃塵垢之色必現。
為真氣喪失之死證。所以謂之相剋賊。名為負也。素問陰陽別論云。脈有陰陽。凡陽有五。五五二十五陽。所謂陰者。真藏也。見則為敗。敗必死也。所謂陽者。胃脘之陽也。三陽在頭。三陰在手。所謂一也。愚按經義。蓋以胃脘之陽。為二十五陽之主。其後天生和長養之氣。
皆由此出。謂之三陽在頭者。言三陽經之胃脈。在結喉兩旁各一寸半之動脈。名曰人迎。三陰經之胃脈。在右手魚際後一寸之寸口脈。名曰氣口。即手太陰肺脈也。故曰肺朝百脈。經云。氣口獨為五臟主者。以胃為水穀之海。五臟六腑之大源。五味入口。藏於腸胃。以養五臟氣。
氣口者。脈之大會。五臟六腑之氣。皆變現於氣口也。此二脈者。皆同一胗候胃氣之脈。故曰所謂一也。若存沖和渾厚之氣。則為不負而順。若無胃氣衝和。即為真藏之脈而失矣。若其脈滑而數者。滑則有力而流利。乃胃實氣旺之象。為順而不負之脈。滑數則熱邪盛於裡。氣食實於胃。
故為有宿食停留。視其舌苔黃黑而厚。按其胃脘及繞臍硬痛者。是少陽陽明之經邪。皆歸陽明之腑矣。故當下之。宜大承氣湯。
三陽合病。脈浮大。上關上。但欲眠睡。目合則汗。
成氏以浮屬太陽。大為陽明。其說雖是。而不知浮大之脈。但見於關上。蓋指陽明脈浮大而言也。觀下文見證。皆屬陽明。即可知矣。更以關脈獨候少陽之氣而曰膽熱則睡。豈右關亦候肝膽邪。其說尤未盡善。素問脈要精微論云。附上。左外以候肝。內以候膈。右外以候胃。
內以候脾。關上者。指關脈而言也。仲景辨脈篇中。稱尺脈曰尺中。關脈曰關上。寸脈曰寸口。內經則但言尺中寸口而不言關。蓋言尺澤曰尺中。魚際曰寸口。尺寸之中。則為上下之半。故謂之關。所以全部內經。但有尺脈寸口而不及關也。至平人氣象論中。於尺寸則亹亹言之。
而並不言關也。今言脈浮大而上關上者。謂關脈之浮大。上出關上也。然左肝雖候肝。而少陽膽經。乃肝之合也。故少陽受邪。浮大於左。右關候脾胃。故邪入陽明而右關浮大也。其不言左右而但言脈浮大上關上者。乃該左右而合言之。以見邪自太陽而來。與少陽熱邪。陽明熱邪。
三經鬱熱之氣並蒸。令人矇昧昏冒。故但欲眠睡也。目合則汗者。即陽明中風條下所謂脈但浮者。必盜汗出之義也。此本陽明中風。故脈浮大。中風本陽浮陰弱。原多自汗。而目合則衛氣內入。不能司其開闔。毛孔不閉。所以汗出也。此條三陽合病。在太陽則當汗解。在陽明又當攻下。
惟少陽受邪。汗之則譫語。下之則悸而驚。所以汗下皆禁。然三陽俱受邪。何以獨重少陽而禁汗下乎。仲景云。傷寒中風有柴胡證。但見一證便是。不必悉具。蓋言若見少陽一證。即當以少陽為主故也。然則仲景不言治法。其終何以施治乎。曰浮大之脈獨見於關上。且言眠睡。
目合則汗。皆為陽明見證。是邪熱獨盛於陽明矣。舍汗下和解之法。其惟下文之同治乎。
三陽合病。腹滿身重。難以轉側。口不仁而面垢。譫語遺尿。發汗則譫語。下之則額上生汗。手足逆冷。若自汗者。白虎湯主之。
腹滿身重。即陽明篇所謂其身必重。腹滿而喘。及腹滿痛之類也。難以轉側。口不仁而面垢者。靈樞經脈篇云。足少陽之脈。是動則病口苦善太息。心脅痛。不能轉側。甚則面有微塵。身無膏澤。至真要大論陽明在泉及陽明司天。民病喜嘔。嘔有苦。善太息。心脅痛。不能轉側。
甚則面有微塵。身無膏澤。至真要大論陽明在泉。及陽明司天。民病喜嘔。嘔有苦。善太息。心脅痛。不能反側。甚則嗌乾面塵。身無膏澤。此皆陽明燥金司氣。少陽肝膽受邪之應也。然胃開竅於口。靈樞云。胃和則口能知五味矣。此所云口不仁。是亦陽明胃家之病也。譫語。
邪熱在胃也。惟遺尿則邪在足太陽之裡。熱在下焦。故膀胱不攝而妄出也。以三陽合病而見證如此之劇。既有少陽並受之邪。汗下皆在所禁。汗之則犯少陽之戒。故譫語。病至譫語遺尿。正氣已自不守。若下之則胃陽喪失。而額上生汗矣。何也。頭為諸陽之所聚。而陽明行身之前。
額則陽明之部位也。素問陽明脈解云。四肢者。諸陽之本也。太陰陽明論云。四肢皆稟氣於胃。誤下而胃陽喪亡。致邪氣入陰而手足厥冷。故汗下皆在所禁也。若雖見前三陽諸證而又自汗者。知太少之邪已減。獨歸併於陽明之裡。即陽明篇首所謂身熱汗自出。又所謂陽明病法多汗者是也。
邪熱在裡。既不須汗。又不堪下。故以白虎湯主之。