《薛案辨疏》~ 卷下 (10)

1. 脾肺腎虧損遺精白濁吐血便血等症

一男子，年逾二十，斫喪太早，夢遺精滑，睡中盜汗，唾痰見血，足熱痿軟，服黃柏、知母之類，余曰：此陽虛而陰弱也，須滋其化源。不信，恪服之，前症益甚，頭漸大，囟門漸開，視物恍惚，吐痰叫喊，余以如法調理，諸症漸退，頭囟總漸斂而安。

按：仲景云小兒解顱或久不合者，因腎氣有虧，腦髓不足之故。立齋治一小兒年十四解顱，自覺頭大，視物昏花，畏日羞明，用六味丸加鹿茸及補中加山藥、萸肉，半載而愈。二載而囟合。既婚之後復作，足心如炙，日服前藥二劑，三載而愈。後入房兩腿痿軟，又服前丸而愈，此案云如法調理，當亦猶是方法也。

少宰汪涵齋，頭暈白濁，余用補中益氣加苓、半而愈。復患腰痛，用山茱、山藥、五味、萆薢、遠志頓愈。又因勞心，盜汗白濁，以歸脾湯加五味而愈。後不時眩暈，用八味丸全愈。

疏曰：白濁一症，其因甚多，若胃虛濕痰下陷者，補中加苓、半是所宜也。但人見有頭痛，必不敢用升柴，不知此案之白濁，所以敢用升、柴者，因頭暈故耳。蓋胃經清氣在下，不能上升充溢於頭目，故為之暈也。補中升提，清氣上行，於是頭暈自愈，白濁自止矣。

至於愈而復患腰痛，似屬腎虛而宜用六味等劑，而所用乃澀精分清之品，豈病本白濁，故雖腰痛，而治不離本耶？蓋此案原屬胃虛，濕痰下陷，今甫得提起其清氣，而且濕痰餘氣未淨，若即用地黃等降滯之藥，寧不復助濕痰而清氣復陷乎？故以山藥等數味，原能補腎而不降滯者，兼以分清治之。

至於又因勞心而患盜汗白濁，則以勞心為主，故用歸脾後不時眩暈，而無他症，自當從肝腎本病主治，故用八味丸。若以前症頭暈相同，而不用補中，何也？以無胃虛下陷之見症也。

司廳陳石鏡，久患白濁，發熱體倦，用補中加炮姜四劑濁止，再六味兼用諸症皆愈。

疏曰：此案補中是矣。何以加炮姜？經曰：甘溫除大熱。補中，甘而未溫，不足以除大熱也。然發熱而體倦者，方可用此法，蓋以其氣虛也，不然熱症甚多，豈必用甘溫乎？立齋有補中加炮姜及加桂、加附之法。加炮姜者，氣虛下陷而胃陽虛寒不能使氣充斥者也；加桂、附者，氣虛下陷，腎陽虛寒，不能使氣充斥者也。

或問此案與前汪涵齋案，同患白濁，同用補中，而何以前加苓、半，此加炮姜？何以前有腰痛而不用六味，此無腰痛而即用六味？其意可揣乎？曰：前之加苓、半者，必以其有濕痰也；此之加炮姜者，必以其有發熱也。前何知其有濕痰？以其頭暈也。丹溪云：無痰不作暈是也。

前之不用六味丸者，必以其有下陷之氣也；此之用六味者，必以其有腎水之虛也。此何以知其腎虛以其發熱也？丹溪云：陰虛則發熱是也。

光祿柴某，因勞患赤白濁，用濟生歸脾、十全大補二湯，間服愈。

疏曰：歸脾、十全非治赤白濁之劑，而用之者，因勞而患耳。勞則傷心脾，亦復傷脾腎，其人之勞心而兼勞力者也。故以二方間服，誰謂赤白濁為小恙，例用分清滲利之品哉。

司廳張某，陰囊腫痛，時發寒熱，小腹作痛，莖出白津，用小柴胡加山梔、膽草、茱萸、芎、歸而愈。

疏曰：陰囊腫痛，肝膽濕熱下流也。寒熱是肝膽現症，小腹是肝膽部分，玉莖是肝膽所主，小柴胡是入膽經，加山梔、膽草，直清肝膽之火，加茱萸、芎、歸入肝經，但無滲利濕熱之劑，然白津自出，滲利所忌，只清其火而濕自去矣。夫白津自出，淺者必以為虛而用補澀之劑，不知本在肝膽濕熱，清散之而白津自止，故治病必求本。

朱工部，勞則遺精，齒牙即痛，用補中加苓、半、芍藥，並六味丸漸愈，更以十全大補加麥冬、五味而痊。

疏曰：齒牙痛屬胃火上炎者多，即遺精亦屬脾濕下流者多，合而觀之，宜清降脾胃濕火，然勞則遺精者，悉屬脾胃氣虛矣，且精與齒牙又俱屬於腎，故並用六味丸。而勞則多氣血虛，故又終之以十全大補也。我意此症，其肺胃間必有虛火，故補中加白芍，十全大補加麥冬、五味也。

夫察症須知一貫之法，如此症勞則遺精，其遺精必屬於虛，遺精而齒牙即痛，痛亦必屬於虛，更何有胃火上炎，脾濕下流之疑耶？

一男子白濁夢遺，口燥作渴，大便閉澀，午後熱甚。用補中加芍藥、玄參，並加減八味而愈。

疏曰：主病口乾作渴，大便閉澀，俱以為實火，即不然。亦以為燥火就使。午後屬陰虛發熱，然亦未有不以為陰虛火動，血虛燥結之症也。雖見有白濁遺精，獨無火燥所致者乎？而必用八味，何也？余細詳先生序法，可知其意者。蓋此案因白濁久而後至於夢遺，夢遺久而後至於口乾作渴等症，非先有口乾作渴而後兼有白濁夢遺。

故先生先序白濁，次序夢遺，又次序口乾作渴等症，若然則白濁者，脾胃之氣已虛，夢遺者，腎臟之陰亦虛矣。脾腎既虛，則口乾作渴等症非實火也，明矣。是不得不用補中以補脾胃，八味以補腎臟也。然虛中原有火燥，故補中加白芍、元參以清火，八味去附加五味以潤燥也甚矣。

先生筆法之妙也。

一男子莖中痛，出白津，小便閉，時作癢。用小柴胡加山梔、澤瀉、炒連、木通、膽草、茯苓，二劑頓愈，又兼六味丸而痊。

疏曰：此案少陽經濕火所致，故用小柴胡加清火滲濕之品治之。然察其所以，則火甚於濕，何也？蓋芩、桅、連、膽草，清少陽之藥，不遺餘味，而滲濕之藥，不過澤瀉、木通、茯苓，輕淺者而已，然數味亦只是火從小便出耳。初不論有濕無濕也，若果甚有濕，六味又不可兼用，今兼用之者，蓋因少陽火甚，則厥陰之陰必虛，故又兼六味以補之，況小便實為肝經所主者乎。

夫小便有病，大概皆以膀胱為主，即白津出者，亦必以通利為先，若莖中痛，小便秘而論，更屬膀胱無疑。不知膀胱屬一定之腑，而所以致此腑之病不一，蓋相火多寄旺於肝經，少陽實主之莖中之病，相火為多白津，非相火所繫乎？痛癢非肝經所為乎？故曰肝主小便也。然相火當從腎經主治，而知、柏在所宜用，然而知、柏治腎經相火，而山梔、膽草實治肝經相火者也。而究不離乎腎，故又兼用六味丸也。

一男子發熱，便血精滑；一男子便血發熱；一男子發熱遺精，或小便不禁。俱屬腎經虧損，用地黃丸、益氣湯，以滋化源皆得愈。

疏曰：此三案自屬腎經無疑，其用地黃丸當矣。何必兼用益氣耶？蓋便血遺精及小便不禁諸症，其為元氣下陷者居多，雖曰陰虛火旺，總不宜專用補陰降火之劑，何也？補陰降火，則火迫於下，而遺滑等症更甚矣。故當兼用升補之品。此地黃丸、益氣湯所以兼用而並得愈也。雖然此亦虛症論耳，即此三案盡多少陽、陽明實火濕熱所致，又當以色脈及兼症細詳之。

一男子鰥居數年，素勤苦，勞則吐血發熱煩躁，服犀角地黃湯，氣高而喘，前症益甚，更遺精白濁，體倦食少，脈洪大，舉按有力，服十全大補加麥冬、五味、山萸、山藥而愈。

疏曰：此案脈洪大，舉按有力，宜作實火治。況鰥居數年者乎？不知其人素勤苦而病，又勞則發之，又服寒涼而增病，且體倦食少，則此脈自當作不足假象論，而非實火也，明矣。夫吐血以下諸症血虛也，氣高已下諸症氣虛也，實火也，明矣。故十全加麥冬、五味者，為氣高而喘也；加茱萸、山藥者，為遺精白濁也。

一儒者，素勤苦，吐血發痙，不知人事。余以為脾胃虛損，用十全及加減八味而痙愈，再用歸脾而血止。

疏曰：痙症多發於亡陽或吐血之症，或病後氣血兩虛者，要不外於肝木之象也。此案在勤苦吐血所致，則宜補血為先，而用十全、八味溫補脾腎之方者，必有大虛大寒脈症現耳。且既云脾胃虧損而治兼及腎者，蓋吐血屬脾胃土虛，寒不能統攝，而脾胃土之虛寒又屬命門火衰，不能生土故也。雖現肝木之象，土已傷損無暇，治肝木矣，至痙愈後而仍用歸脾，此是勤苦吐血之方也。

論血症未止，而用桂、附，非灼見有虛寒者不可也。

一儒者，因飲食勞役及惱怒，眉發脫落。余謂勞傷精血，陰火上炎所致。用補中加麥冬、五味，及六味丸加五味，眉發頓生如故。

疏曰：眉發脫落，世皆不問所因，悉云風症而以表散風藥治之。稍知醫者，亦不過養血潤燥而已，不知乃精血之傷，陰火上升而然也。然陰火上升，而用升提之品，獨不慮陰火更致上升乎？蓋精血既傷，無以制養陰火，勢必上升，上升則乘脾克肺，而脾肺之氣必傷，傷則必陷，此時若降陰火，則脾肺之氣愈傷愈陷。

往往有痰嗽便瀉之症生焉，然只升其氣，又恐助其陰火上炎之勢，而脾肺之症更劇，兩難之際，實云掣肘，先生乃用一升一降之法，使脾肺之氣得充，陰火之升得降，並行而兩不悖者也。至於加減之法，則在臨症者隨機應變耳。凡今勞弱之症，無非精血所傷，陰火上升之局，故詳論之，不特眉發脫落也。

此案因飲食勞役，脾肺之氣已虛，及惱怒肝腎之陰亦虛矣，故用藥如是。然余謂精血屬陰，既勞傷其精血，只宜補陰而已，何以復用補中以補脾肺之元氣耶？不知有形藉無形而生，故精血必藉元氣而生，是以用六味補陰而先用補中助氣也。先生當用二方為滋化源也。

一男子年二十，巔發脫盡，用六味丸不數日，發生寸許，兩月復舊。吳江史榮湖云，有男女偶合，眉發脫落，無藥調治，至數月復生。

疏曰：鬚髮實精血之所榮，故年老之人精血必衰，鬚髮必白，而巔頂多脫。若病後發落是精血衰耗之故，可見腎氣為鬚髮之本，鬚髮為精血之華舍，是而求其愚甚矣。觀此二案，一用六味而鬚髮生，非補腎之精血而效乎？一偶合而鬚髮脫，非腎經之精血虧損而然乎？當信哉。

一童子年十四，發熱吐血。余謂宜補中益氣以滋化源。不從，用寒涼降火愈甚，始謂余曰：童子未室，何腎虛之有，參、耆補氣胡為用之？余述丹溪先生云，腎主閉藏，肝主疏泄，二臟俱有相火而其繫上屬於心，心為物所感，則易動，動則相火翕然而隨，雖不交會，精已暗耗矣。又精血篇云，男子精未滿而御女以通精，則五臟有不滿之處，異曰有難狀之疾。

遂用補中及地黃丸而瘥。

疏曰：童子發熱吐血，或多有之，先生何即知其當用補中耶？至於寒涼降火亦不甚相遠，而服之益甚者，必有肝腎脾肺之虛症虛脈現乎。然近世童子虛症頗多，或先天不足，或斫喪太早，不特吐血發熱為然，即凡諸症，每每由此。

一男子咳嗽吐血，熱渴痰盛，盜汗遺精，用地黃丸料加麥冬、五味治之而愈。後因怒，忽吐紫血塊，先用花蕊石散，又用獨參湯漸愈。後勞則咳嗽吐血三口，脾肺腎三脈皆洪數，用補中、六味丸而愈。

立齋先生，凡遇此案之症，未嘗不以補中、六味或兼生脈以兼脾肺腎之法治之。而此案何以只用六味合生脈以補肺腎而獨遺脾也？是必陰分獨虛，而且燥熱者。然而何以知之？蓋無肢體勞倦，飲食少思等症故也。至勞怒後忽吐紫血塊，則脾氣已虛矣。然瘀血不可不消，故先用花蕊石散消之，而後繼以獨參湯補元氣。

此因勞怒則元氣既傷，消瘀則元氣復傷，故進獨參湯直補元氣，若兼他藥，功不專一而且緩矣，及後勞則咳嗽吐血三口，而見脾肺腎三脈皆洪數，是肺腎既已素虧，而脾亦因勞怒後同虛矣。故即以補中、六味常法進之也。然洪數之脈，未嘗無火，獨見於腎，猶曰陰虛火旺也。

尚可用六味滋陰而火自退，若兼見於脾肺，未有不曰氣分有火，若用參、耆，則肺熱還傷肺矣。不知從勞怒後吐血，脈見洪數，正是脾肺氣虛極處，土被火銷，金被火爍，非急補土金，元氣何以遲銷爍之火乎？

辛丑夏余，在嘉興屠內翰第遏星士張宋谷談命時，出中庭嘔血一二口，云久有此症，有勞即作，余意此勞傷肺氣，其血必散，視之果然，投補中益氣加麥冬、五味、山藥、熟地、茯神、遠志得愈。

翌夙，請見曰：每服四物、黃連、山梔之類，血益多而倦益甚，余得公一匕吐血頓止，神思如故，何也？余曰：脾統血，肺主氣，此勞傷脾肺，致血妄行，故用前藥健脾肺之氣，而噓血歸源耳。後率其子以師余，余曰：管見已行於世，子宜覽之。

疏曰：此案云勞傷肺氣，補中合生脈足矣。而更加歸脾、六味之半，要知勞者未有不兼傷心脾與腎也。夫勞心者，傷心脾當用歸脾湯主之；勞力者，傷脾腎，當用十全、六味主之；勞煩者，傷脾肺，當用補中益氣主之。然未嘗不可合而治之。但要分心脾、脾腎、脾肺之傷，孰輕孰重，而主之也。

大概多言者，傷肺；多思者，傷脾；此正是星士之所勞傷也。故以補中為主，然多言多思，未有不傷心者，故復加茯神、遠志，心與腎交，心傷則及腎，故並加山藥、熟地。