《文十六卷》~ 卷七·文七 (1)
卷七·文七 (1)
1. 丹痧斑疹辨
丹痧斑疹四者，丹與痧類，斑與疹類。痧輕而丹重，疹輕而斑重。丹與斑皆出於膚，平而成片。痧與疹皆高出於膚而成點。痧自痧，丹自丹也。渾言之，則通曰痧。亦疹自疹，斑自斑也。渾言之，則通曰疹。而痧之原出於肺，因先有痧邪，而始發表熱。治痧者，當治肺，以升達為主，而稍佐以清涼。
疹之原出於胃，因表熱不解，已成裡熱，而蘊為疹邪。治疹者，當治胃，以清涼為主，而少佐以升達。痧於當主表散時，不可早用寒瀉。疹於當主苦泄時，不可更從辛散。大旨升達主升、葛、柴之屬。清涼主芩、梔、桑、丹之屬。惟宗仲景葛根芩連一法，出入增減，則於此際之細微層折，皆能曲中而無差忒，此治痧疹之要道也。自來治此證者，主辛散則禁寒泄，主寒泄則禁辛散。
故兩失之至，不僅為痧與疹，而為丹為斑。則皆裡熱之甚，惟大劑寒藥乃克勝任，非第痧疹之比矣。有是四者，脘必悶，四者之齊與不齊，以脘悶之解與未解為辨。有是四者，熱必壯，四者之解與不解，以汗出之透與未透為辨。故當正治痧疹時，必兼行升清兩法，表裡交治，務使痧疹與汗並達。
惟痧疹當發出之際，病人每悶極不可耐，稍一輾轉反側，其點即隱，病邪反從內陷。此正不必有外來之風也，即袖端被角間略有疏忽，其汗便縮。一縮之後，旋即周身皆干。此時厥有二弊：一則汗方出時，毛孔盡開，新風易入；一則汗已大出，不可再汗。非特痧疹立隱，且津液既泄，熱必益熾。
後此變端，皆從此起。病家只道未愈，醫家亦但說變病，孰知皆汗不如法之故耶。凡病之宜從汗解者，無不皆然。而兼痧疹者尤甚。故特於此發之。
近見有刻《爛喉痧證輯要》者，教人宜從表散，固不誤也。而又切戒寒涼，則並表散而亦鮮當矣。開首先載葉天士先生醫案一則，云此證一團火熱內熾，醫見火熱之甚，投以犀、羚、芩、連、梔、膏之類，輒至隱伏昏閉，轉眼凶危。孰知初起時，解肌散表，溫毒外達，多有生者。
火熱之甚，寒涼強遏，遂至不救，良可慨也云云。此言恐是假託，若葉先生當不如是之謬也。夫此證之在初起，宜從解肌散表。時但有表熱無裡熱，自當從表解散，固無所謂毒也。若既云一團火熱內熾，則有表熱，復有裡熱，而其毒成矣。熱既成毒，安得不用寒涼？乃又曰：火熱之甚，寒涼強遏。
只此八字，如何連貫？況以犀角之本不當用者，與他藥渾作一例，遂並芩、連、膏、梔之當用者而並斥之。既不識病，又不識藥，一例加以「良可慨也」等字，後人遂以此為葉先生語而信之，則此病從此無治法矣。
試思仲景於青龍湯已用石膏，於白虎湯不復用麻、桂，蓋於宜青龍時已不獨是表熱，宜白虎時直是獨有裡熱，豈有葉先生而並表熱裡熱之不分者哉？況明明說是一團火熱，而尚不用寒涼，則寒涼之藥直到何時方可用耶？凡病已到裡熱地步，而仍一味表散，則汗大出，而液且涸，熱更灼，所有溫毒何由消散？既不外達，自當內陷，遂至不救，皆此等讕語害之也。
此冊本為爛喉而發，乃後半插入委中、少商挑痧刮痧等語，並載藿香正氣一方，則此痧非彼痧，尚且渾而一之，似此妄談，直堪捧腹。
近又有重刻《痧喉論》者，前半意亦略同，獨後半載祖鴻範一論，則平允之至，因亟登之。祖云：此證解表清熱，無非兩法而已。初起自須透達，即或宜兼清散，總以「散」字為重。及外閉之風寒已解，內蘊之邪火方張，惟有寒瀉方能泄熱。熱一盡而病自愈。若仍執辛散之方，則火得風而愈熾，炎勢燎原，殺人最暴。
要惟於先後之間，隨機應變，斯各中其窾耳。此則勝於他說萬萬。若彼之妄戒寒涼者，正未識此奧窔也。
2. 噦逆有冷熱兩種說
噦有胃風胃火之噦，有因病致虛之噦，陽明病之最危者也。《說文》：噦，氣牾也。《玉篇·十七薛》噦，逆氣也。《唐韻》：於月切，音黦。《集韻》：黦，又音郁。與詩「噦噦」之讀作，音、《玉篇》所謂：火外切，鳥語也者不同。蓋「噦」有「郁」音，即有「郁」義。
音義既明，然後以《傷寒論》若嘔，若吐，若干嘔，若咳，若噫，若噎等病，同為氣逆上衝及氣息不調者分別觀之，乃知噦之一證，為病最重。治之必分冷熱兩途，投劑若差，動關生死。徒曰氣逆而已，正不足以救此病之危也。先論嘔吐，東垣云：嘔者，聲物兼出。吐者，物出無聲。
精言之，則吐為直衝而出，嘔必作勢而出。嘔有聲，吐無聲，而皆有物。則嘔與吐分，而皆非噦也。再論乾嘔，東垣以其聲出而無物，即與噦並言，徒以噦亦聲出無物耳。然噦與乾嘔雖同為聲出無物，而病則截然兩種。王安道謂：乾嘔為噦之微，噦為乾嘔之甚。雖分微甚，而仍作一病。
觀不思乾嘔之有聲也，為物不出而有聲，其聲惡濁而若斷。噦之有聲也，為但有聲而無物，其聲短促而聯屬。病大不同，豈僅微甚之謂乎？至成無己且云：噦即咳逆。則咳逆兩字屢見於《金匱》痰飲病中，與嗽則不甚相遠，與噦則大相懸絕，尤不能視為一病。安道駁之良是。
然安道又出吃忒兩字，謂咳逆即是吃忒，吃忒非即是噦。豈知噦正可稱吃忒，吃忒正不可名咳。若以咳逆謂即吃忒，則仍以噦為咳，而誤亦與成氏同矣。況《內經》治噦有以草刺鼻取嚏之法，又曰：無息而疾引之，立已；大驚之，亦已。則未聞以咳者而可以嚏止，可以疾引、大驚而止者。
《內經》論咳又有咳逆甚而見血一條，正以咳之不止，血隨咳出，又未聞以噦之不止而因噦見血者也。余讀「內則」：子事父母，不敢噦、噫、嚏、咳。既說噦，又說咳，則噦之非即是咳，不更可意會歟？夫吃忒已是後世俗稱，而後世方言又各不同。即如吾蘇俗稱於安道所謂吃忒者，又稱為打呃，打呃又稱為冷呃。
自有冷呃之稱，而一見有呃，遂以為呃無不冷，競用丁香柿蒂湯之辛溫，施諸陽明病熱極垂危之際，則稱名之不正害之也。不知呃之出於平時者，則如《靈樞》所云：谷入於胃，胃氣上注於肺。今有故寒氣與新穀氣相亂，氣並相逆而為噦者，則無端呃作，並不兼見他病。此噦定屬於寒，則謂之冷呃。
而予以丁香之溫正合。即不然而用《金匱》「嘔吐噦」一門生薑半夏湯、橘皮竹茹湯亦有合者。然此僅噦之輕淺者耳。若在傷寒溫熱病中，則有冷熱兩途，而其為病也大矣。如陽明病，不能食，攻其熱必噦。又曰：大吐大下之極虛，復極汗出者，因得噦，此則因攻致虛，幾於虛脫，即名之以冷呃，亦無不可，因其本宜於溫中也。獨有太陽中風，火劫發汗後，久則譫語甚者致噦。
又若陽明中風，有潮熱、嗜臥、一身及面目悉黃、小便難、時時噦。又若腹滿不能食，欲飲水，與水則噦。又若陽明不屎，腹滿，加噦者不治。此則皆為胃中實熱，不急用大、小承氣撤其熱即死。而亦因冷呃二字之相沿，竟若不呃則已，呃則未有不冷者，而仍用丁香之溫劑，否則僅用橘、半、竹茹之輕劑，則其誤於稱名之不正者，害且不可勝言。
前人只從氣逆上圖治，安得及救此陽明最危之病耶？且仲景時之噦，多得之極吐汗下，屬冷者多。今則每由失汗失下得之，故屬熱者多。余於同治癸亥在上海病，中見噦不省人事者旬日，餘子潤庠以大承氣一服得生。越八年辛未，余友青浦胡海霞明經亦見此證，於溫病中飛艇延治，至則醫已連進丁香，且議投肉桂矣。余曰：此證必見五臭全，方可活。
謂臭汗、臭痰、臭屎、臭尿、及放空亦臭也。乃僅予以芩、連、丹、芍，少佐元明粉，而未及三日，五臭已全，病若失。則其病之為胃風胃火，而非冷呃，不甚明哉！嗟乎，此證之以稱為冷呃而死者，不知凡幾。惟其愈用辛熱，愈見寒象，故病家終不悟耳。
世又有以噦為噫者。《說文》：噫，飽食息也。《一切經音義》引作「飽出息」。《玉篇》同此。皆傷食所致。與《魯論》：孔子之噫，一為傷痛聲，一為心不平聲者異。亦與《詩·噫嘻》：成王莊子大塊噫氣、漢梁鴻作「五噫歌」並異。而皆不可以噦當之。又有以噦為噎者。
噎，則《說文》曰：飯窒也。《通俗文》：塞喉曰噎。《續漢書·禮儀志》：民年八十、九十，賜玉杖，端以鳩鳥為飾。鳩，不噎之鳥也。《後漢書·明帝記》：祝哽在前，祝噎在後。亦皆防其傷食。與《詩·王風》：中心如噎。傳云：噎，憂不能息也者，尤不可以噦當之也。
兩說亦皆非也。至「呃」字，僅見《玉篇》中，《廣韻》無呃字，有呝字，皆於革切。呃之與噦字雖不同，而其為氣逆則同。《玉篇》釋作雞聲，《廣韻》釋作鳥聲，正是形容短促而聯屬之聲，併為氣逆所致。而所關係者尤在冷熱兩途。明乎此，而知噦即吾蘇之所謂呃，獨不得囿於吾蘇之所謂冷呃，則宜溫宜清之辨，即可生可死之分。病家於此最危之證，其可安於不知也哉。
周鶴亭太史云：明人作《正字通識》者，謂其疏舛頗多，不可為典要。獨其於噦字釋作呃逆，則大可從也。信然。