經方「真武湯證」的組成、症狀及應用時機

真武湯之組成

真武湯之組成是：茯苓、芍藥、生薑(各三兩)、白朮(二兩)、附子一枚(炮去皮、破八片)

這五味藥，煎煮後去渣滓，以溫熱水服用。真武湯中炮附子為主藥，以其辛熱以壯腎陽，使水有所主，白朮健牌燥濕，使水有所制，這兩位藥同用，更可溫煦經脈以除寒濕。

生薑宣散，佐附子助陽，於主水中有散水之意，茯苓淡滲，佐白朮健脾，於制水中有水之用，芍藥活血脈，利小便，且有斂陰和營之用，可制薑、附剛燥之性，使之溫經散寒而不傷陰。

傷寒論中有提到加減法，是隨證化裁舉例示範。如果咳嗽時，是水寒犯肺，加乾薑、細辛以散水氣，加五味子以斂肺氣，與小青龍湯類似。小便利則不須利水，所以去茯苓。腹瀉嚴重是陰盛陽衰，由於芍藥苦瀉，所以去之加乾薑以溫里。水寒犯胃而嘔吐，可加重生薑。

真武湯證之《傷寒論》原文主要內容與解釋

真武湯的運用時機，主要出自於以下《傷寒論》條文：

太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸、頭眩、身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。(82)

少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沈重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之(316)。

在《傷寒論》中，真武湯在「太陽病」及「少陰病」都有被討論。這是因為基於陰陽對應原理，太陽病很容易切入少陰病，所以有機會出現這兩種階段的病。

當治療太陽病時，由於還會發熱，常常會運用發汗之法，如果有一個人原本就陽氣不足，發汗過多之後，損傷少陰陽氣。

由於少陰主水，或是原本就腎陽虛的人，今陽虛不能制水，而導致水氣泛濫成災，上攻則為暈眩、心悸，水氣外竄筋脈而導致身體振顫。

真武湯證之症狀辨別

真武湯的主要症狀是：怕冷、心下悸、嚴重暈眩、身體振顫，或發熱，小便不利，咳嗽氣喘、四肢沉重疼痛或浮腫，舌淡苔白滑潤，脈沉弱或弦等。

這些症狀就是典型的「水氣病」症狀，由於腎陽虛衰，水氣不化，水寒之氣氾濫成災，外攻於表，出現四肢沉重疼痛、怕冷、四肢冰冷。

水氣無所不到、難以捉摸，水氣上逆於犯肺，就出現咳嗽、氣喘。水氣停滯於中焦，犯胃而胃氣上逆則嘔吐，下攻大腸，則腹瀉。停滯於下焦，陽虛不能制水，膀胱氣化不行，因此小便不利。

水停下焦而泛溢全身，所以暈眩，身體顫動。這與脾虛水泛的症狀類似，只是脾虛症狀較輕，脾虛水泛嚴重時也會損傷少陰陽氣，進而轉為本證。

現代中醫運用真武湯之疾病

1. 肺部、心血管疾病：山西中醫研究所報導，真武湯方對於心腎陽衰，腎水氣凌心型心衰病人，在用洋地黃類藥物效果不顯時，往往可獲效，提示本方似與洋地黃有相互補充之效。諸多學者運用真武湯加減，治療氣喘、水腫、充血性心力衰竭、風濕性心臟瓣膜病併發心力衰竭等病，效果很好，既沒有中毒反應，又沒有禁忌症。
2. 泌尿系統疾病：現代醫家運用真武湯加減治療慢性腎衰竭、類脂性腎病及慢性腎炎腎病性水腫、急性尿毒症、尿崩症效果顯著。實驗研究發現，真武湯能提高實驗動物的攝食量，增加尿量，降低BUN、Ser在調節電解質和氨基酸代謝平衡方面皆有明顯作用。
3. 神經系統疾病：不少醫家運用此方治療梅尼爾氏病、內耳性眩暈症、失眠、重證嘔吐不止、不安腿綜合症、血栓閉塞性脈管炎。認為本方有溫腎化氣利水功效，可能具有調節腎上腺皮質功能，調整醒固酮的代謝水平，維持內耳內環境的恆定，並調整其功能。
4. 其他：有醫家運用此方治療陰黃、失音症、胃腸炎、慢性風濕性關節炎、慢性支氣管炎、手術後傷口不愈、血栓閉塞性脈管炎、慢性膿胸及腎炎、前列腺肥大、慢性腸炎。各類水腫、痰飲、驚悸、眩暈、戴陽、白帶、下利、崩露、產後水腫、閉經...等等。

真武湯的適用範圍非常廣，從呼吸系統到消化腸胃系統、循環系統、神經系統、泌尿系統、心血管系統疾病，無論內、外、婦、兒各種疾病皆可治療。只要符合「心腎陽虛」、「水氣泛濫」的病機，用之皆有良效。

現代實驗室對真武湯之研究

1. 強心和改善全身血液循環作用：本方主藥附子具有的強心作用，其強心成分有去甲烏藥鹼、棍掌鹼等。乾薑對心臟也有直接興奮作用。茯苓中的乙醇提取物能增強離體蛙心心肌收縮力，並能加快心率。赤芍也含增強心肌收縮力成分。臨床用本方治心衰有效，表明本方確能改善心肌功能。
2. 利尿作用：實驗發現附子、白朮、茯苓均有利尿作用，附子的利尿與強心、擴張血管作用有關。茯苓利尿作用原理尚不明。白朮利尿作用顯著而持久，並能促進電解質，特別是鈉的排泄。
3. 其它作用：腎陽虛患者多有垂體－腎上腺軸、垂體－性腺軸等功能低下，附子能顯著降低大鼠腎上腺中維生素C的含量，並能使外周血嗜酸性白細胞大為減少，增加尿中17酮類固醇的排出量，表明能興奮腎上腺皮質功能。茯苓能抑制實驗性胃潰瘍的形成，並能降低胃液及其所含游離酸的分泌，還能直接鬆弛腸管。生薑對胃粘膜細胞有保護作用，還能利膽，故本方治療胃潰瘍等多種胃腸道疾患有效。

本文參考之現代書籍

• 熊曼琪主編，中醫藥學高級叢書《傷寒論》，人民衛生出版社
• 中國中醫研究院，《中醫證候鑑別診斷學》，人民衛生出版社

傷寒論原文

• 《醫宗金鑒》：大汗出，仍熱不解者，陽亡於外也；心下悸築築然動，陽虛不能內守也；頭眩者，頭暈眼黑，陽微氣不能升也；身眠動者，蠕蠕然眠動，陽虛液凅，失養於經也。振，聳動也。振振欲僻地者，聳動不巳，不能興起，欲墮於地，陽虛氣力不能支
• 《傷寒貫珠集/少陰篇》尤在涇：少陰中寒，二三日不已，至四五日，邪氣遞深，而臟受其病矣。臟寒故腹痛，寒勝而陽不行，故小便不利。於是水寒相搏，浸淫內外，為四肢沉重疼痛，為自下利，皆水氣乘寒氣而動之故也。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，水寒之氣或聚或散或上。
• 《傷寒論條辨/辨少陰病脈證並治》方有執：腹痛，小便不利，陰寒內甚，濕勝而水不行也，四肢沉重疼痛，寒濕內滲又復外薄也。自下利者，濕既甚而水不行，則與谷不分清，故口此為有水氣也。或為諸證，大約水性泛濫，無所不之之故也。
• 《尚論篇/少陰經前篇》喻嘉言：太陽篇中，厥逆、筋惕肉眠而亡陽者，用真武湯之法，已表明之矣。茲少陰之水濕上逆，仍用真武一法以鎮攝之，可見太陽膀胱與少陰腎，一臟一腑，同居北方寒水之位。
• 《訂正仲景全書/傷寒論註/辨少陰病脈證並治》：今少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛下利，陰寒深矣，設小便利，是純寒而無水，乃附子湯證也，今小便不利，或咳或嘔，此為陰寒兼有水氣之證。故水寒之氣，外攻於表，則四肢沉重疼痛；內盛於里，則腹痛自利也；水氣停於上焦胸肺，則咳喘而不能卧；停於中焦胃府，則嘔而或下利；停於下焦膀胱，則小便不利而或少腹滿。種種諸證，總不外乎陰寒之水，而不用五苓者，非表熱之飲也；不用小青龍者，以非表寒之飲也。故惟主以真武湯，溫寒以制水也。
• 《傷寒論譯釋/辨少陰病脈證並治第十一》陳亦人：水寒之氣外攻於表，則為四肢沉重疼痛；內漬於腸，則為腹痛下利，上逆犯肺，則為咳嗽，停滯於中，胃氣上逆，則為嘔吐；停滯下焦，膀胱氣化不行，則為小便不利。總之，這些癥狀的產生，都是因為腎陽衰微，水氣不化，與陰寒之氣互相搏結而成，所以治療上須用真武湯溫陽祛寒以散水氣。本條證候與《太陽篇〉82條的太陽病，汗出過多，致心下悸、頭眩、身眠動、振振欲僻地等證候，雖然有所不同，但其病理機轉，則同是陽虛水氣為患，故都用真武湯主治。
• 《傷寒論講解/辨少陰病脈證並治第十一》劉渡舟：少陰病，延至四五日，證見腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、下利，是因為陽氣虛衰，不能制水，以致水邪泛濫而為病。脾腎陽衰，水氣浸漬於胃腸，則腹痛、下利，陽虛，水寒之氣停蓄於內，阻礙膀胱氣化，則小便不利。少陰陽衰，下焦焦盛，水氣不能運化，浸淫肢体，四肢沉重疼痛。……由於水邪游溢不定，可隨氣機升降而到處為患，故可見眾多或證。若水邪上凌心肺則見心悸而咳；上逆於胃，則氣逆面嘔；若陽虛腎關不固，不能制水，則可見小便利，即小便清長。以上諸多或然證，均為腎陽靠衰，不能制水，水邪犯濫而致，故曰“此為有水氣＂。冶療用真武湯，溫陽散寒，化氣行水。
• 《傷寒心悟/辨少陰病脈證並治》程昭寰：82條「太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱。心下悸，頭眩，身眶動，振振欲僻地者，真武湯主之。」系因太陽病汗出後，因陽虛動水致變。病從太陽而入少陰，腎陽虛衰，制水無權。本條則論少陰病陽虛水寒相搏所致陽虛水泛之證0兩條合看，病機特點基本一致。但側重點卻不同，前者水泛於上於外，本條水泛於下於電。前者以太陽膀胱水腑為病變重心，本條以少陰腎水之臟為病變中心。可見水腑與水臟的表里關係。也說明陽虛氣水為病的廣泛性。
• 《傷寒論章旬/辨太陽病證篇下》陳恭溥：太陽病發汗（似宜發之），汗出不解（知非過汗，則為誤汗），其人仍發熱（本退熱而仍熱，則為虛熱），心下悸（內動少陰水臟，水氣凌心），頭眩（精虛），身眠動（筋脈無所養），振振欲僻地者（生陽氣虛，身無所主），真武湯主之。
• 《傷寒論辨證廣註/寒脈證》汪芩友：真武湯，專治少陰里寒停水，君主之藥當是附子一味，為其能走腎溫經而散寒也。水來侮土，則腹痛下利，故用芩、朮、芍藥以滲停水，止腹痛；四肢沉重是濕，疼痛是寒，此略帶表邪，故用生薑以散寒邪；或疑芍藥酸寒，當減之，極是。然上證是里氣虛寒，方中既有薑附之辛，不妨用芍藥之酸，以少斂中氣。若咳者，水寒射肺，肺葉張舉，既加細辛、乾薑以散水寒，不妨加五味子以斂肺，但五味子酸味太厚，不須半升之多也；小便利者，不得雲無伏水，乃下焦虛寒，不能約束水液，其色必自，去獲芩者，恐其泄腎氣也；若下利者，里寒甚，故去芍藥加乾薑；嘔者，水寒之氣，上壅於胸中也，加生薑足前成半斤，以生薑為嘔家聖藥，若去附子，恐不成真武湯矣。
• 《傷寒繚論/少陰上篇》張路玉：真武湯方本治少陰病水飲內結，所以首推朮、附，兼獲芩、生薑，運脾滲濕為要務，此人易所明也。至用芍藥之微旨，非聖人不能。蓋此證雖曰少陰本病，而實緣水飲內結，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若極虛極寒，則小便必清臼無禁矣，安有反不利之理哉！則知其人不但真陽不足，真陰亦已素虧，若不用芍藥顧護其陰，豈能勝附子之雄烈乎？即如附子湯、桂枝加附子湯、芍藥甘草附子湯，皆芍藥與附子並用，其溫經護榮之法，與保陰回陽不殊，後世用藥，能獲仲景心法者，兒人哉！
• 《傷寒經註/少陰溫散》程扶生：張氏曰，白通、通脈、真武，皆為少陰下利而設。白通、四逆，附子皆生用、惟真武一證熟用者，凡附子生用則溫經散寒，炮熟則益陽去濕，白通諸湯以下利為重，真武湯以寒濕為先，故用藥有輕重之殊。又乾薑以佐生附為用，生薑少資熟附之散也。
• 《絳雪園古方選註/溫劑》王晉三：朮、芩、芍、薑，脾胃藥也。太陽、少陰，水臟也。用崇土法鎮攝兩經水邪，從氣化而出，故名真武。茯苓淡以勝白朮之苦，則苦從淡化，便能入腎勝濕；生薑辛以勝白芍之酸，則酸從辛化，便能入膀胱以攝陽。然命名雖因崇土，其出化之機，畢竟重在坎中無陽，假使腎關不利，不由膀胱氣化，焉能出諸小便，故從上不寧之水，全賴附子直走下焦以啟其陽，則少陰水邪必從陽部註於經而出矣。非但里鎮少陰水泛，並可外御太陽亡陽。
• 《訂正仲景全書/傷寒論註/辨少陰病脈證並治》小青龍湯治表不解有水氣，中外皆寒實之病也；真武湯治表已解有水氣中外皆虛寒之病也。真武者，北方司水之神也，以之名湯者，賴以鎮水之義也。夫人一身制水者，脾也；主水者，腎也；腎為胃關，聚水而從其類者，倘腎中無陽，則脾之樞機雖運，而腎之關門不開，水雖欲行，孰為之主，故水無主制，泛溢妄行而有是證也。用附子之辛熱，壯腎之元陽，而水有所主矣；白朮之苦燥，建立中土，而水有所制矣；生薑之辛散，佐附子之補陽，溫中有散水之意；獲芩之淡滲，佐白朮以健土，制水之中有利水之道焉；而尤妙在芍藥之酸斂，加於制水、主水藥中，一以瀉水，使子盜母虛，得免妄行之患，一以斂陽，使歸根於陰，更無飛越之虞。孰謂寒陰之品，無益於陽乎？而昧者不知承製之理，論中誤服青龍發汗亡陽，用此湯者，亦此義也。然下利減芍藥者，以其陽不外散也；加乾薑者，以其溫中勝寒也；水寒傷肺則咳，加細辛、乾薑者，散水寒也；加五味子者，收肺氣也；小便利者去獲芩，以其雖寒而水不能停也；嘔者，去附子倍生薑，以其病非下焦，水停於胃也，所以不須溫腎以行水，只須溫胃以散水，佐生薑者，功能止嘔也。
• 《王旭高醫書六種/退思集類方歌註/四逆湯類》王旭高：腎之真陽盛，則水皆內附，而與腎氣同其鰲藏。惟腎之陽虛不能制水，則水得泛濫而為病。苓、朮、芍、薑，皆脾胃藥，崇土以鎮伏腎水，附子以輓回陽氣。方名“真武＂，蓋取固腎為義。......真武主治，在於崇土扶陽，以泄水邪，故不但里鎮少陰水泛，兼可外御太陽亡陽。