《醫述》~ 卷十二·雜證匯參 (2)
卷十二·雜證匯參 (2)
1. 痿（附拘攣、癱瘓）
經義
帝曰：五臟使人痿，何也？岐伯曰：肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓。故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也。心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折摯，脛縱而不任地也。肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜乾，則筋急而攣，發為筋痿。
脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發為肉痿。腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。○帝曰：論言治痿者，獨取陽明何也？岐伯曰：陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。衝脈者，經脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合於宗筋，陰陽總宗筋之會，會於氣街，而陽明為之長，皆屬於帶脈，而絡於督脈。故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。
帝曰：治之奈何？岐伯曰：各補其營，而通其俞，調其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時受氣，則病已矣。○因於濕，首如裹。濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿。（《素問》）
哲言
痿屬肺金之燥化。如深秋燥甚，則草木萎落而不收，病之象也。手得血而能握，足得血而能步。燥之為病，血液衰少，不能通暢，故病。然或云：筋攣有力則為實熱，筋緩不收則為虛寒。又謂：寒主收引，熱主舒緩。而以筋攣為寒，筋緩為熱，皆誤也。筋攣雖勢惡而易愈，筋緩難以平復。（《原病式》）
痿之為狀，兩足痿弱，不能行用。由於腎水不能勝心火，心火上灼肺金，金受火制，六葉皆焦，皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也。《經》曰：諸痿喘嘔，皆屬於上。上者，肺金之部分也。痿病無寒，治與痹異。痿病不死，死者，藥之誤也。（《儒門事親》）
內熱成痿，此論病之本也。若有感發，必因所挾而致。有濕熱者，有濕痰者，有氣虛者，有血虛者，有陰虛者，有死血者，有食積妨礙升降道路者，當明辨之。○濕熱痿者，因於雨濕浸淫，以致邪氣蒸脾，流於四肢，自覺足熱上騰，或四肢酸緛，或足指麻木，小便赤澀，脈來沉濡而數，此濕熱在下之故。所謂濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿者是也。
○濕痰痿者，因於肥盛之人，血氣不能運動其痰，以致濕痰內停，客於經脈。腰膝麻痹，四肢痿弱，脈來沉滑，此膏粱酒濕之故。所謂土太過，令人四肢不舉者是也。○氣虛痿者，因於飢餓勞倦，脾胃氣虛，百骸溪谷，皆失所養，以致宗筋弛縱。凡人病後手足痿弱者，皆屬氣虛。
所謂脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水穀氣，故不用者是也。○血虛痿者，凡產後及諸失血後，面色萎黃，手足無力，不能行動者是也。○陰虛痿者，由於酒色過度，下焦陰火燔灼筋骨，以致腿膝痿緛，行步艱難，脈來澀弱，或左大無力。○血瘀痿者，或產後惡露流於腰膝，或跌撲損傷，積血不消，四肢因而不運，脈澀而芤。
○食積痿者，因於飲食太過，妨礙道路，以致升降失常，脾氣不得運於四肢，手足痿弱，或腹膨脹痛，噁心噯氣，右脈沉滑。（《證治匯補》）
痿證之義，內經言之詳矣。觀所列五臟之證，皆言為熱。而五臟之證又總於肺熱葉焦，以致金燥水虧，乃成痿證。如丹溪之論治，誠得之矣。然細察經文，又曰：悲哀太甚，則包絡絕，傳為脈痿。思想無窮，所顧不得，發為筋痿。有漸於濕，以水為事，發為肉痿之類，則又非盡為火證。
此其有餘不盡之意，猶有可知。故因此而生火者有之，因此而敗傷元氣者亦有之。元氣敗傷，則精虛不能灌溉，血虛不能榮養者，亦不少矣。若概從火論，則恐真陽虧敗，及土衰水涸者，有不能堪。故當酌寒、熱之深淺，審虛、實之緩急，以施治療，庶得治痿之全矣。（《景岳全書》）
人身有皮毛、血脈、筋膜、肌肉、骨髓，以成其形，內有肝、心、脾、肺、腎主之。若喜怒勞倦，內藏精血虛耗，血脈、筋骨、肌肉痿弱無力運動，致成痿躄。狀與柔風腳氣相類。然柔風腳氣皆由外因風寒，正氣與邪氣相搏，故作腫痛，為邪氣之實也。痿由內臟不足，但足不任身，並無痛楚，此血氣之虛也。（陳無擇）
痿證若草木失於培植，枝葉枯槁，根本猶未大傷。以其不咳嗽，不吐血，不發寒熱，為異於虛勞耳。故久沾床褥而形色絕無病狀，亦無痛楚麻木。蓋痹證由於三氣外傷，病在經絡、血脈之中，氣血閉澀者也，尚可作有餘治。痿證由於氣血不足，受病在五臟六腑之中，不能充固者也，當純從不足治。（《馮氏錦囊》）
痿證是肺熱葉焦，足軟而不任地，不痠痛，不紅腫，與痹證異也。肺氣熱則通陽明，陽明主宗筋，束骨而利機關，陽明為熱所灼，而筋脈弛長。痿病之作，是陽明之熱，肺熱累及之也。下部屬肝腎，根由陰虧髓空，火逆於肺，肺葉焦枯，金不生水，水益虧，火益熾，筋為熱灼，未有不痿躄者也。
丹溪有東實西虛、瀉南補北之法，壯水之主，以鎮陽光，火歸窟宅，金不受刑，而陽明亦無肺熱之氣乘之，宗筋柔和，機關可利耳。譬之弓逢暑月而力輕，逢寒月而力重，人之筋痿，亦猶是也。痿手者少，痿足者多。痿而不咳，尚可延纏歲月；痿而咳嗽，虛損將成，死期近矣。
愚更謂痿病之來，確在筋脈之間。肺熱葉焦，亦是肺葉之脈絡焦枯，不是肺臟焦枯。若是肺臟其葉已焦，火灼之甚，安有足痿在下，而肺金不咳嗽者乎？尚有十年不咳而其人存者乎？《難經》曰：一損損於皮毛，皮聚而毛落。痿果肺臟葉枯，則身中毛髮盡皆敗落矣，何今日之痿病獨不然耶？（《會心錄》）
補編
肺金體燥而居上主氣，畏火者也；脾土性濕而居中主四肢，畏木者也。火性炎上，若嗜欲無節，則水失所養，火寡於畏而侮所勝，肺得火邪而熱矣。木性剛急，肺受火熱，則金失所養，木寡於畏而侮所勝，脾得木邪而傷矣。肺熱則不能管攝一身，脾傷則四肢不能為用，而諸痿作矣。
瀉南方，則肺金清而東方不實，何脾傷之有？補北方，則心火降而西方不虛，何肺熱之有？陽明實則宗筋潤，能束骨而利機關矣。治痿之法，無出於此。○痿證無寒，不可用熱藥，以灼其陰。痿屬濕熱，不可作風治，以風藥多燥，而血更傷。當以清金、補精、養血為主。（朱丹溪）
痿證病因，雖曰不一，大都起於陽明。濕熱內蘊，則肺受熱乘而日槁，脾受濕淫而日溢，遂成上枯下濕之候。舉世靡不以腎虛為事，至於陽明濕熱，從無齒及之者。或云：痿病既屬濕熱，何古方多用辛熱而愈者？殊不知濕熱沉滯既久，非借辛熱之力，不能開通經隧，原非為腎臟虛寒而設也。若真陽未衰，概行溫補而不知清熱滲濕，能無反助濕熱之患耶？（張路玉）
濕熱成痿，乃不足中之有餘也，宜滲泄。若精血枯涸成痿，乃不足中之不足也，全要峻補。（李瀕湖）
痿病雖分五臟，然其本在腎，其標在肺。《經》云：五臟因肺熱葉焦發為痿躄。又曰：陽氣內伐，熱舍於腎，水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿。骨痿者，生於大熱也。若視為虛寒，而投以附、桂，多致不救。（葉仲堅）
真氣，所受於天，與穀氣並而充身者也。故谷入於胃，其氣脾為之行於三陽，又復行之於三陰，是五臟六腑皆稟氣於胃，而四肢筋骨肌肉，皆賴以榮養也。陽明胃氣既虛，則臟腑無所稟，四肢無所榮，機關不利而成痿躄。《內經》治痿獨取陽明，厥有旨哉。丹溪以《難經》瀉南補北之法，摘為治痿之方，亦是舉其例爾。
若胃口不開，飲食少進者，不可拘於此例。（張三錫）
林氏曰：《內經》皮、肉、筋、骨、脈五痿，既分屬五臟，然則獨取陽明，只可治脾、肺、皮、肉之痿。若肝之筋痿，心之脈痿，腎之骨痿，受病不同，豈可僅取陽明而已乎？故治筋痿宜養其肝，脈痿宜益其心，骨痿宜滋其腎，未可執一而論。《經》云：各補其營而通其俞，調其虛實云云。可見治痿之法，不專於陽明也。（《赤水玄珠》）
《經》言治痿獨取陽明，非謂陽明之虛而補之也。良由火邪伏於胃中，則陽明實矣，陽明實則飲食日倍，形體日肥，足反廢而難步。豈陽明氣旺，但能受食，而不能強筋束骨乎？此乃火邪伏於胃中，止可殺穀，而不能運化精微以生津布液，灌溉百骸，所謂壯火食氣。胃熱消穀善飢，故《內經》不言補而言取者，取去陽明所伏之火邪，則濕熱清筋骨強，而痿自起矣。凡此皆以實邪為病立論也。
然病名雖一，而虛實各殊。須知虛者正氣虛也，實者邪氣實也，豈有血氣充足，而筋骨為之不用乎？（《馮氏錦囊》）
痿痹，筋脈短勁，肝氣內錮，須亟講於金伐木榮之道，以金伐木，而木反榮筋反舒矣。然非金氣自壅，則木且奉令不暇，何敢內拒？惟金失其剛，轉而為柔，是以木失其柔，轉而為剛。故治此患，先以清金為第一義也。
然清金又先以清胃為第一義，不清其胃，則飲酒焉而熱氣輸於肺矣，厚味焉而濁氣輸於肺矣，藥力幾何能勝清金之任哉！金不清，如大敵在前，主將懦弱，已不能望其成功，況舍清金而更加以助火爍金，倒行逆施以為治耶？（《寓意草》）
經云：肺熱葉焦則生痿躄。又云：治痿獨取陽明，以及脈痿、筋痿、肉痿、骨痿之論，可謂詳審精密矣。夫痿之旨，不外肝、腎、肺、胃四經之證。蓋肝主筋，肝傷則四肢不用，而筋骨拘攣。腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能榮養筋骨。肺主氣，肺虛則高源化絕，水涸則不能濡潤筋骨。
陽明為宗筋之長，陽明虛則宗筋縱，不能束筋骨以利機關，此不能步履、痿弱筋縮之證作矣。治痿無一定之法，用方無獨執之見。如沖、任虛寒而成痿者，用通陽攝陰兼實奇脈為主。濕熱沉著下焦而成痿者，用苦辛寒燥為主。腎陽、奇脈兼虛而成痿者，用通納八脈，收拾散越之陰陽。
下焦陰虛及肝腎虛而成痿者，用河間飲子、虎潛諸法，填納下焦，和肝熄風。陽明脈空，厥陰風動而成痿者，用通攝為主。肝腎虛，兼濕熱蒸灼筋骨而成痿者，益下佐以流通脈絡，兼清熱利濕。胃虛窒塞，筋骨不利而成痿者，流通胃氣，及通利小腸火腑。胃陽、腎督皆虛而成痿者，治以兩固中、下。
陽明虛，營絡熱，及內風動而成痿者，治以清營熱、熄內風。肺熱葉焦而成痿者，治以甘寒清上熱。邪風入絡而成痿者，治以解毒宣行。精血內奪，奇脈少氣而成痿者，治以填補精髓。（《臨證指南》）
脈候
痿屬肺熱傳於五臟，脈多浮大，或尺脈虛弱，或緩澀而緊。（《證治匯補》）
選案
朱修之八年痿廢，更醫累百，毫末無功。予診六脈有力，飲食若常，此實熱內蒸，心陽獨亢，證名脈痿。用小承氣湯，下六、七行，左足便能伸縮。再用大承氣湯，又下十餘行，手可持物。更用黃連、黃芩各一斤，酒蒸大黃八兩，蜜丸，日服四錢，以人參湯送。一月之內，去積滯不可勝數，四肢皆能展舒。
余曰：積滯盡矣，煎三才膏十斤，服畢應酬如故。○倪君儔四年不能起床，所服寒涼者十之六，補腎肝者十之三。診脈大而無力，此營衛交虛，以十全大補湯加秦艽、熟附朝服之，夕用八味丸加牛膝、杜仲、萆薢、虎骨、龜版、黃柏，凡三月而機關利。（李士材）
附方
補北健行湯，治痿證足不任地，真水不足，陽明熱灼。生地、熟地、茯苓、丹皮、龜版、女貞子、生苡仁、丹參、沙參、阿膠、山藥。
附拘攣
肝氣熱，則筋膜乾，筋急而攣。○寒多則筋攣骨痛。（《素問》）
大筋緛短者熱傷，血不能養筋，故為攣；小筋弛長者濕傷，筋不能束骨，故為痿。攣屬肝，肝主筋故也。（朱丹溪）
愚按：拘攣屬肝，肝主筋。古書有風、寒、濕、熱、血虛之不同，然總不外亡血，筋無榮養，則盡之矣。蓋陰血受傷則血燥，血燥則筋失所養，為拘為攣，勢所必至。又何待風、寒、濕、熱相襲耶？且精血不虧，雖有邪干，決無筋脈拘急之病。而病至堅強，其枯可知，治此必以氣血為主。
若有微邪，通不必治，氣血復，血脈行，邪自不能留，何足慮哉？《經》曰：精則養神，柔則養筋。又曰：足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。此之謂也。（《會心錄》）
拘攣則急多緩少，寒多熱少。《經》謂寒則筋攣是也。其治莫如養血溫經，使陽氣以和柔之，陰津以灌溉之。（《馮氏錦囊》）
附癱瘓
氣順血澀則為癱，筋脈拘急也；血順氣虛則為瘓，抬動不能也。癱者坦也，筋脈弛縱，坦然不舉；瘓者渙也，血氣散漫，渙然不收。本皆血氣不足，不必以左右分，而以濕痰、死血論。（《馮氏錦囊》）
癱瘓雖分左右，然皆精血不足，不能榮養百骸。雖云邪之所湊，其氣必虛。迨夫著而不去，亦有濕、痰、風、熱留而為實者，則去邪養正之間，有標有本，固宜以法治之也。（程郊倩）
四肢不舉，俗曰癱瘓。《經》謂脾太過，則令人四肢不舉。又曰：土太過則敦阜。阜，高也；敦，厚也。既厚而高，則令除去。此膏粱之疾，其治宜瀉，或三化湯，或調胃承氣湯選用。若脾虛則不用也。《經》謂土不及則卑陷。卑，下也；陷，坑也。四肢皆稟氣於胃，而不能至經，必因於脾乃得稟受。
今脾病不能與胃行其津液，四肢不得稟水穀氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。治用十全散加減四物湯。（《保命集》）