《玉機微義》~ 卷三十七 (1)
卷三十七 (1)
1. 論痞為濕土之病
內經云備化之紀其病痞，又云太陰所至為積飲痞膈。
按原病式云痞與否同，不通泰也。謂精神榮衛、血氣津液出入流行之紋理閉密而為痞也。
2. 論傷寒心下痞
成無己云：傷寒心下滿者，不經下後，則有吐下之殊；若下後，則有結胸痞氣之別。經曰：「病人手足厥冷，脈乍緊，邪結在胸，中心滿而煩，當吐之。」又云：「脈浮而大，心下反硬，有熱，屬臟者攻之。」此二者，不經汗下而心下滿，或吐之，或下之，隨其邪氣之高下，要在泄其邪也。
又邪氣在表，未應下而強下之，邪氣乘虛結於心下，實者硬滿而痛，為結胸；虛者滿而不痛，為虛痞。蓋結胸是實邪，大陷胸湯主之；痞是虛邪，須諸瀉心湯散可也。
3. 論痞為痰飲及諸氣所致
詳見各門
4. 論傷寒雜病痞皆血證
秘藏云內經曰備化之紀其病痞，又曰太陰所致為積飲痞膈。太陰者濕土也，主壅塞。乃土來心下為痞滿也。傷寒下之太早亦為痞。乃因寒傷榮血，心主血，邪入於本，故為心下痞。仲景瀉心湯數方皆用黃連以瀉心下之土邪。至於酒積雜病下之太過亦作痞滿，皆血證也。蓋下多則亡陰，亡陰者即損脾胃。
謂脾胃水穀之陰亡也。故胸中之氣，以其血虛而下陷於心之分，故致心下痞。上宜理脾胃，以血藥治之。若全用氣藥導之，則其痞益甚，而復下之，氣愈下降，必變為中滿鼓脹，非其治也。又有虛實之殊。如實痞大便秘，厚朴枳實主之。虛痞大便利，芍藥陳皮主之。飲食所傷而為痞滿者，當用藥消導。
其胸中窒塞欲吐者，則宜吐之。
難知云傷寒痞者從血中來，從外之內，從無形。雜病痞者亦從血中來，從內之外，從有形。故無形以苦泄之，有形以辛散之。
按痞之凝滯閉塞，人皆知氣之不運也。獨東垣指以血病言之，謂下多則亡陰而損血，此前人之未論也。世有用氣藥治痞而不效者，蓋不知此理故也。
5. 論諸瀉心湯用藥寒熱不同
保命集云三陰三陽之標本治各不同，有用寒藥而為熱痞，大黃、黃連之類；也有用寒熱藥者，陰與陽不和而痞，大黃、黃連加附子之類；也有用辛熱藥多而寒藥少者，陰盛陽虛而痞，半夏、甘草、生薑瀉心三方之類；瀉心湯者，非瀉心火之熱，瀉心下之痞也。通而論之，其藥陽多而陰少，蓋病發於陰而得之。
6. 論痞為熱證
直格云傷寒里之陰分已受熱邪，是病發於陰也。或熱微下證未全，誤下之早，則裡熱除去，表熱乘虛入里而作痞也。故仲景攻痞多用大黃、黃連、黃芩寒藥，爾後或加附子、乾薑之類者，是以辛熱佐其寒藥，欲令開發痞之怫熱結滯也，非攻寒耳。
按前保命集論瀉心湯，分陰陽、寒熱多少而用藥，可謂詳切矣。而此論則專主於熱，二者似乎不同。要之各有所當。蓋直格是言其受病之本，保命集是論其用藥之標。若以為痞有陰寒之證耶？則仲景瀉心五方何皆用黃芩、黃連之藥？若以為痞無陰陽之異耶？何瀉心湯又有兼用乾薑、附子、半夏、生薑之類者也？一言其本，一論其標而已。
謹按痞之為病，由陰伏陽蓄，氣與血不運而成。處心下，位中央。䐜滿、痞塞，皆土之病也。與脹滿有輕重之分。痞則內覺痞悶而外無脹急之形。脹滿則外亦有形也。前人所論皆指誤下而致之。蓋誤下則裡氣虛，故傷寒之表邪乘虛入於心下。雜病則所受之邪氣亦蓄於心下，因致痞也。
亦有不因誤下而得之。如中氣虛弱不能運化精微為痞者。有飲食痰積不能施化為痞者。有濕熱太甚，土乘心下為痞者。故古方治痞，用黃連、黃芩、枳實之苦以泄之。厚朴、生薑、半夏之辛以散之。人參、白朮之甘苦溫以補之。茯苓、澤瀉之淡以滲之。隨其病之所在以調之也。
既痞同濕治，惟宜上下分消其氣。如果有內實之證，庶可略與疏導。世人苦於痞塞，喜行利藥以求速效。暫時通快痞，若再作益以滋甚，是皆不察夫所謂下多亡陰之意也。心下痞滿治法。