《玉機微義》~ 卷三十六 (1)
卷三十六 (1)
1. 敘咳逆為病
內經云：「歲金太過，咳逆，金鬱之發，咳逆，少陰二氣咳逆。」
按內經所言咳逆者止此，他書惟傷寒論：「咳逆脈散者死」，又金匱治咳逆上氣諸方而已，似皆指肺金及火為病也。活人書謂咳逆證為極惡，仲景所不載。孫真人云：「遍尋方論無此名」，遂斷咳逆為噦證。而靈樞云：「噦者，谷入於胃，胃氣上注於肺，故寒氣與新穀氣俱入於胃，新故相亂，真邪相攻，氣並相逆，復出於胃，故為噦。」注云：「噦氣仵也，仵偶敵也。
」保命集又以咳逆為噫。噫氣者，胸中氣不交也。少陰經至胸中，交於厥陰，水火相傳而有聲。靈樞云：「噫者，寒氣客於胃，厥逆從下上覆出於胃，故為噫。」注云：「噫象火煙隨焰出，心不受邪故噫出之。」愚謂二說各有其義，未知是否而難知。力辨朱氏之非，其論見後。
2. 論傷寒咳逆有寒有熱
活人書云：「咳逆者，仲景所謂噦是也。胃寒所生，傷寒本虛，攻其熱必噦。」又云：「傷寒大吐下之極虛後極汗出者，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。」橘皮乾薑湯、羌活附子散、半夏生薑湯、退陰散主之。不瘥者，灸乳下必愈。然亦有陽證者。咳逆者，有潮熱，時時噦。小柴胡湯、橘皮竹茹湯。又云：「傷寒噦而腹滿，視其前後何部不利，利之愈。」
按：活人書以咳逆為噦，故今從而以仲景言噦者入於咳逆之門。縱使仲景言噦非此證，而活人論證用藥則是咳逆而非嘔噦。大抵咳逆者，多由汗下之後胃虛而作。活人以虛作寒治，故用諸溫熱之藥。然亦有虛而有熱者，有實而有熱者，所引橘皮竹茹湯未能詳盡也。
3. 咳逆分陰陽證
略例雲陽證咳逆者胃熱失下也陰消將盡陽逆上行使陰不內也為之惡候或兼以舌攣語言不正而反昏胃與咽痛者少陰也速下之宜大承氣湯若陽極脈微將盡者不宜下宜瀉心湯養陰退陽而已涼膈芒硝清肺亦可。
陰證者內已伏陰陰氣太甚腎水檀權肝氣不生胃火已病丁火又消所有遊行相火寒邪迫而率集於胸中亦欲盡也故令人發熱大渴引飲並去蓋覆病人獨覺熱也他人按之身體皆寒此火即無根之火也故用丁香乾姜之類溫胃其火自下咳逆乃止非如陽證以涼膈瀉心湯退心火陰氣乃生。且陰證咳逆從嘔噦而生胃寒嘔噦不已陽逆繼之也。
按咳逆本由陰氣已虛陽火暴甚直衝而上出於胃入於肺而作聲東垣用涼藥者所以瀉熱降火也。若夫所謂陰證咳逆者蓋以陰氣先消陽火亦竭浮於胸中亦欲散也故不宜用寒而反以溫藥養胃留其陽氣胃氣一和陽生則陰長之說也。而此略例以陽證為失下用承氣瀉心二藥分便秘便軟用之則可矣。
以陰證為陰氣太甚腎水擅權寒邪迫火而上愚謂腎陰若盛則火自不妄動矣其所謂寒邪者未審其指受外寒耶內寒耶還只是虛耶姑俟明哲。
又案張子和云火欲上行為寒邪所遏寒不勝火故作聲此則是上寒遏下熱與外寒鬱內熱之義同亦與前說不同。
4. 辯咳逆與噦不同
難知云夫咳逆證活人斷為噦逆，其說似是而非。蓋噦者乾嘔也。若有物直出則為吐也，嘔物旋出則為嘔也，嘔無物出則為噦也。咳逆者，或水漬於肺而心痞，或連續不已而氣逆，或喜笑過多而氣噎，或咽飲而錯喉而氣搶，或急食乾物而氣塞，皆能作咳逆之聲，連續不絕，俗謂之吃忒是也。大抵咳逆者不順之義，吃忒者差錯之義。
二者皆氣不得下，為火熱托之而使上至咽喉中噎而止也。人或以紙捻鼻嚏而止，或詐冤盜賊因恐而止，或鼻熱聞食香調氣而止，皆抑之駭之而使氣下也。千金以咳逆上氣者為病，肺脈散者死，是心火刑于肺金也是。以李氏稱易老云咳逆者火熱奔急上行而肺金不內，何其當哉！故便秘者大承氣湯下之，便軟者瀉心湯主之。
朱氏斷為胃寒並陽證，二法用藥治噦雖勝，大抵其噦之意止是氣逆上行似咳逆耳，即非仲景所謂咳逆之本證也。盡噦者出聲也，噦出其氣，噦聲盡然後吸。咳逆者入聲也，抑氣不出，逆聲盡然後呼也。出入呼吸其大不同。兼嘔噦者本於胃，咳逆者本於肺，何其難辨哉！
5. 咳逆噦分手足經標本辨
難知云活人以咳逆為噦，謂若可下之，宜調胃承氣湯。是邪氣在胃，故斷之為噦，是則然矣。抑不思咳逆者，是足陽明失下傳手太陰活人，但言其火之本，不言其火之標，炎上至極高之分而咳逆也。合而觀之，噦與咳逆同一熱也。分而言之，噦為本，為膽，為胃，為中；咳逆為標，為心，為肺，為上。
若標病應見止，當治標，不必名噦。若言作噦，使後人只見膽胃本而不見心肺標也。此一說，又足經甲戊而傳手經丁辛也。
按海藏論，咳逆與噦二者不同，謂其聲有出入之異，臟腑有肺胃標本之殊，其說尤長。但咳逆與噦，其氣皆自下而上，嘔噦則直出於口，咳逆則至咽膈吃忒而中止，然後出也。實非有出入之異。