《醫燈續焰》~ 卷十 (4)
卷十 (4)
1. 五疸脈證第六十九
五疸實熱，脈必洪數。澀微屬虛，最忌發渴。
疸者，黃疸也，謂濕疸、谷疸、女勞疸、酒疸及黃汗也。名雖分五，實脾胃為之總司，濕熱為之原始。夫脾胃屬土，合肌肉而主四肢。其化濕，其性滯著，其色黃，其脈遲緩。所畏者風木，而復喜風之燥。能制者寒水，而反惡水之濕。人之病也，若內無脾胃之郁，外無風濕之搏，雖有外邪，氣機自利，熱不𨠭蒸，黃又何自而成乎？故《金匱要略》論濕疸曰：寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹。痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。
蓋言風之獨行者，乃名中風。中風則腠理空疏，皮毛開泄，汗出熱越，不能發黃。今則脈浮而緩，浮固為風，緩為土濕。濕則痹著，非若風之疏利，必郁瘀成熱。脾土所主之四肢，亦苦煩悶，而黃色則蒸行於表也。其論谷疸，則曰：趺陽脈緊而數，數則為熱，熱則消穀。緊則為寒，食即為滿，尺脈浮，為傷腎。
趺陽脈緊，為傷脾。風寒相搏，食谷即眩。穀氣不消，胃中苦濁。濁氣下流，小便不通。陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。夫人飲食入胃，胃主消納，脾主運輸。脾胃溫和，兩稱其職。今胃熱而過於強，則徒能消納。脾寒而失之弱，則不能運輸。既寒且弱，肝木得以乘之。
木者，風也。風與寒搏，脾愈不運。更加以食，氣愈不消。搏於寒，則中為滿。搏於風，則上為眩。氣既不消，胃中自濁。濁則不能清升，而反下流。下流則脾之緊寒乘腎，胃之數熱乘膀胱。（《尚書》洪範曰：土爰稼穡。稼穡作甘。夫萬物藉土以生，人賴稼穡以養。稼穡者，谷也。
穀氣下流，而必歸之腎與膀胱者，亦土乘水義。《難經》三十七難曰：脾氣通於口，口和則知穀味矣。脾主五味，食味之歸於脾者不可勝數，而獨言一穀味者，正稼穡作甘之義也。）膀胱者，州都之官，主藏津液。腎者水臟，主通二陰。熱流膀胱，而小便又復不利。水與熱鬱，未有不蒸𨠭而成黃者。
以膀胱太陽主表，故黃遍於周身也。（或兼寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃為谷疸。宜茵陳湯加減主之。）其論女勞疸，則曰額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸。腹如水狀，不治。此言女勞而成疸，則黃不言可知矣。細察仲景文義，是亦穀氣鬱蒸之變證也。
蓋人過勞於房室則傷精，精傷則腎虛，腎虛則真水不足，真水不足則相火熾炎。於是胃中濁熱之氣，不流於膀胱而竟歸之腎。一以乘不足之水虛，一以就同類之火熾。火熾則君火亦因而動。況子午同氣，心腎交通，故不惟腎經之足心熱，而心經之掌心亦熱也。薄暮氣降而屬陰，乘其已虛之陰，助其下流之勢，無如此際，故薄暮病即發也。
膀胱雖虛急，而熱不內蓄，故小便自利也。若濕熱相火鬱甚，久而不愈，則脾氣積而不運，腎氣散而不藏，致腹脹如有水狀者，是脾腎兩敗，故不治也。《金匱》又云：黃家日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏。
此女勞之病，非水也。腹滿者難治，宜硝礬散主之。其論酒疸，則曰：心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。酒疸者，過飲而病黃，亦穀氣鬱蒸之變證也。《靈樞》論勇篇云：酒者，水穀之精，熟谷之液也。熟則已經醞釀，拔其精微，蛻其糟粕，純陽氣勝之物。其性慓悍，多升而少降。
（今人飲少酒即頭面先紅，此多升少降之明驗也。）非上所云穀氣，未經腐熟醞釀者比。故濕熱不流於下，但積於中焦，郁胃熏心，令人外發黃而內煩懊，不能食而時欲吐也。又云：酒疸諸證，小便不利，心中熱，足下熱，又或無熱，譫語，小腹滿，欲吐，鼻燥。其脈浮者，先吐之。
沉弦者，先下之。心中熱，欲嘔者，吐之愈。酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齏狀，大便正黑，皮膚抓之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。酒疸心中懊憹，或熱痛，梔子大黃湯主之。黃汗一證，仲景《金匱要略》收入水氣病中，其主治與治疸亦自懸絕。後人以其汗黃，遂列為五疸之一，實非疸也。
今本文既云五疸，則黃汗在其中，似不可移去，姑從之，而論治仍從《要略》。在圓機者，自為識別可也。《要略》曰：黃汗之為病，身體重，發熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汗，脈自沉，從何得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜黃耆芍桂酒湯主之，此黃汗之病因也。蓋人作勞汗出，陽氣動張，陰液妄泄。
此時玄府未閉，榮衛兩虛，即浴於水。水寒之邪，未有不乘虛而入者。入則水濕內侵，浮陽外拒，郁搏於肌肉之間。肌肉者，脾土之合，故身則發熱，而汗則見黃色也。原以榮衛虛而受邪，邪入則愈虛，而陽仍不固，陰液仍泄。即仲景所云陽浮者熱自發，陰弱者汗自出之義。
以汗液出多，故渴。以水氣在表，故狀如風水。水性就下，故脈沉。治以黃耆芍桂酒湯者，所以和榮固衛，托裡建中，則黃從汗減，水從汗消，與治疸之發汗利小便者，固不可同日語也。又云：黃汗之病，兩脛自冷。假令發熱，此屬歷節。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此榮氣也。
若汗出已，反發熱者，久久其身必甲錯。發熱不止者，必生惡瘡。若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤。瞤即胸中痛。又從腰以上汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃耆湯主之。此黃汗之變證也。黃汗既為陰陽兩虛，陽則浮散於表，陰則脫根於下。
兩脛逆冷者其常也。今不冷而反發熱，是熱為濕鬱所成，乘陰之虛，流注下焦，以及於脛。而脛以上之諸節，歷遍而痛，不言可知。此黃汗之傳為歷節者如此。衛者，陽氣也。勞則陽動，陽動則衛氣張散。卒逢食谷，胃陽驟升。張散之虛陽不能羈穀氣之慓悍，故與之俱出而為汗也。
又暮為陽衰之時，勞動衰耗之陽，暮則愈衰。衰則不能外固，而汗因盜出矣。此黃汗之挾勞氣者如此。凡熱隨汗而解者，理之常也。今汗已，反更發熱，如是久久，則津液續亡，肌膚枯澀，身體又安得不甲錯乎？甲錯而熱仍不止，不但淺災肌膚，亦將禍延肉理。惡瘡之生，勢所必然。
（如流注癰毒之類，故云惡。）身重者，水濕之邪也。汗出輒輕，似乎邪解，今云久久者，必輕而復重，重而復輕。亡散衛陽，耗竭津液，不知其幾。而邪仍不去，則必轉為身瞤，而胸中痛矣。《靈樞》本藏篇云：衛氣和，則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密。又云：衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔。
《素問》痹論又云：衛氣循皮膚之中，分肉之間，熏於肓膜，散於胸腹。調經論亦云：陽受氣於上焦，以溫皮膚分肉之間。觀諸篇論，則知人身分肉腠理，皆衛氣之所充實。上焦胸腹，皆衛陽之所布輸。今衛氣亡散，分肉腠理不能緻密，而反空虛，空虛故瞤而動。上焦胸腹不得受其熏布，亦隨瞤而為虛痛也。
（痛必欲按。）榮氣既虛，衛復不固。況腰以上為陽，陽主開，故汗出。腰以下為陰，陰主闔，榮衛虛而邪復滯著，故無汗。惟其無汗，邪不鬆解，故如有物在皮中，而腰臗為之弛痛也。劇則三焦皆無所御，榮衛不能相將。氣不將於上，則不能食。氣不將於中，則生煩躁。氣不將於下，則小便不利。
治以桂枝加黃耆湯者，與上條黃耆芍桂酒湯之義亦同。但此條云食已汗出，常暮盜汗，汗已反熱，汗出輒輕而不解，汗上出而下無，皆似病在汗處，故加薑、棗、甘草，蓋欲助脾胃以行津液，益辛甘以別取正汗耳。諸病黃家，但利其小便。假令脈浮，宜以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之。
（治疸利小便，固一定之法。然脈浮者郁在表，又宜以汗解也。）諸黃，豬膏發煎主之。黃疸病，茵陳五苓散主之。（二皆通治之方。）黃疸腹滿，小便不利而赤，自汗出，此為表和裡實，當下之，宜大黃硝石湯。（汗出為表和，腹滿、便實為裡實。裡實者宜下之。）黃疸病，小便色不變，欲自利，腹滿而喘，不可除熱，熱除必噦。
噦者，小半夏湯主之。（小便色不變，大便欲自利，里無熱也，則喘滿為虛象。若認為熱而除之，必胃寒作噦矣。）諸黃腹痛而嘔者，宜柴胡湯。（腹痛而嘔，半表半裡。柴胡湯即小柴胡湯也。）男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。（黃而小便自利，知非濕鬱，乃男子勞役傷脾所致。
脾傷則見土色。）病黃疸，發熱煩喘，胸滿口燥者，以病發時，火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發熱而黃，肚熱。熱在裡，當下之。（凡病肚熱者，熱在腹，不獨疸也。手按則知。）脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發黃。（沉為在裡，渴為裡熱。熱則多飲，而小便復不利，必郁為黃。
）腹滿，舌痿黃燥，不得睡，屬黃家。（胃土鬱則水液不分布，故腹滿、舌燥。經云：胃不和則睡不安，皆黃家之先驅也。）黃疸之病，當以十八日為期。治之十日以上瘥，反劇為難治。（土旺於四時各十八日，濕土之病期亦應之。十日以上則旺氣漸衰，邪宜漸退。反劇者則正不勝邪，故云難治。
）疸而渴者，其疸難治。疸而不渴者，其疸可治。發於陰部，其人必嘔。發於陽部，其人振寒而發熱也。（濕土鬱而成疸，內關脾胃。發於脾陰則嘔，發於胃陽則振寒發熱，皆二經是動之病。）正文云：五疸實熱，以疸皆濕與熱鬱。外不得通，內不得泄，𨠭蒸成黃。虛松而有通泄處，則不能成黃，故曰實熱，若是則脈自應洪數。
澀微者，自應為虛黃也。渴為裡熱，黃為表蒸。表裡熱亢，陰何以堪？又疸既濕鬱，汗溺不通，可復加之飲乎？渴則多飲，故最忌也。（丹溪云：黃疸不必分五。總是濕熱不分。則何以處治，是失之太簡。巢氏廣為九疸，亦先之太繁。惟《金匱》論證處方，言言中的。學者宗之，自無過不及之偏也。
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