《金匱要略心典》~ 卷下 (2)
卷下 (2)
1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六
寸口脈動而弱。動即為驚。弱則為悸。
驚則氣亂。故脈動。悸屬裡虛。故脈弱。動即為驚者。因驚而脈動。病從外得。弱則為悸者。因弱而為悸。病自內生。其動而且弱者。則內已虛。而外復干之也。
師曰。尺脈浮。目睛暈黃。衄未止。暈黃去。目睛慧了。知衄今止。
尺脈浮。知腎有遊火。目睛暈黃。知肝有蓄熱。衄病得此。則未欲止。蓋血為陰類。為腎肝之火熱所逼而不守也。若暈黃去。目睛且慧了。知不獨肝熱除。腎熱亦除矣。故其衄今當止。
又曰。從春至夏衄者太陽。從秋至冬衄者陽明。
血從陰經並衝任而出者則為吐。從陽經並督脈而出者則為衄。故衄病皆在陽經。但春夏陽氣浮。則屬太陽。秋冬陽氣伏。則屬陽明為異耳。所以然者。就陰陽言。則陽主外。陰主內。就三陽言。則太陽為開。陽明為闔。少陽之脈不入鼻額。故不主衄也。
或問衄皆在陽是已。然所謂尺脈浮。目睛暈黃者。非陰中事乎。曰前所謂尺脈浮。目睛暈黃者。言火自陰中出。非言衄自陰中來也。此所謂太陽、陽明者。言衄所從出之路也。誰謂病之在陽者。不即為陰之所迫而然耶。
衄家不可汗。汗出必額上陷。脈緊急。直視不能眴。不得眠。
血與汗皆陰也。衄家復汗。則陰重傷矣。脈者血之府。額上陷者。額上兩旁之動脈。因血脫於上而陷下不起也。脈緊急者。寸口之脈。血不榮而失其柔。如木無液而枝乃勁也。直視不眴不眠者。陰氣亡則陽獨勝也。經云。奪血者無汗。此之謂夫。
病人面無色。無寒熱。脈沉弦者衄。脈浮弱。手按之絕者下血。煩咳者必吐血。
面無色。血脫者色白不澤也。無寒熱。病非外感也。衄因外感者。其脈必浮大。陽氣重也。衄因內傷者。其脈當沉弦。陰氣厲也。雖與前尺脈浮不同。其為陰之不靖則一也。若脈浮弱。按之絕者。血下過多。而陰脈不充也。煩咳者。血從上溢。而心肺焦燥也。此皆病成而後見之診也。
夫吐血。咳逆上氣。其脈數而有熱。不得臥者死。
脈數身熱。陽獨勝也。吐血咳逆上氣不得臥。陰之爍也。以既爍之陰。而從獨勝之陽。有不盡不已之勢。故死。
夫酒客咳者。必致吐血。此因極飲過度所致也。
酒之熱毒。積於胃而熏於肺則咳。久之肺絡熱傷。其血必隨咳而吐出。云此因極飲過度所致者。言當治其酒熱。不當治其血也。
寸口脈弦而大。弦則為減。大則為芤。減則為寒。芤則為虛。虛寒相搏。此名為革。婦人則半產漏下。男子則亡血。
此條已見虛勞病中。仲景復舉之者。蓋謂亡血之證。有從虛寒得之者耳。
亡血不可發其表。汗出即寒慄而振。
亡血者亡其陰也。更發其表。則陽亦傷矣。陽傷者外不固。故寒慄。陰亡者內不守。故振振動搖。前衄血復汗。為竭其陰。此則並亡其陽。皆所謂粗工嘻嘻者也。
病人胸滿唇痿。舌青口燥。但欲漱水不欲咽。無寒熱。脈微大來遲。腹不滿。其人言我滿。為有瘀血。病者如有熱狀。煩滿。口乾燥而渴。其脈反無熱。此為陰伏。是瘀血也。當下之。
此二條。辨瘀血之見證。胸滿者。血瘀而氣為之不利也。唇痿舌青。血不榮也。口燥欲漱水者。血結則氣燥也。無寒熱。病不由表也。脈微大來遲。血積經隧。則脈澀不利也。腹不滿。其人言我滿。外無形而內實有滯。知其血積在陰。而非氣壅在陽也。故曰為有瘀血。
如有熱狀。即下所謂煩滿口乾燥而渴也。脈無熱。不數大也。有熱證而無熱脈。知為血瘀不流。不能充澤所致。故曰此為陰伏。陰伏者。陰邪結而伏於內也。故曰當下。
火邪者。桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
此但舉火邪二字。而不詳其證。按傷寒論云。傷寒脈浮。醫以火迫劫之。亡陽。必驚狂。起臥不安。又曰。太陽病。以火熏之。不得汗。其人必躁。到經不解。必圊血。名為火邪。仲景此條。殆為驚悸下血備其證歟。桂枝去芍藥之酸。加蜀漆之辛。蓋欲使火氣與風邪一時並散。
而無少有留滯。所謂從外來者。驅而出之於外也。龍骨、牡蠣。則收斂其浮越之神與氣爾。
桂枝（三兩去皮），甘草（二兩炙），龍骨（四兩），牡蠣（五兩熬），生薑（三兩），大棗（十二枚），蜀漆（三兩洗去腥），
上為末。以水一斗二升。先煮蜀漆。減二升。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。
心下悸者。半夏麻黃丸主之。
此治飲氣抑其陽氣者之法。半夏蠲飲氣。麻黃髮陽氣。妙在作丸與服。緩以圖之。則麻黃之辛甘。不能發越津氣。而但升引陽氣。即半夏之苦辛。亦不特蠲除飲氣。而並和養中氣。非仲景神明善變者。其孰能與於此哉。
半夏麻黃丸方
半夏，麻黃（各等分），
上二味末之。煉蜜和丸小豆大。飲服三丸。日三服。
吐血不止者。柏葉湯主之。
按、仁齋直指云。血遇熱則宣行。故止血多用涼藥。然亦有氣虛挾寒。陰陽不相為守。營氣虛散。血亦錯行者。此乾薑、艾葉之所以用也。而血既上溢。其浮盛之勢。又非溫藥所能御者。故以柏葉抑之使降。馬通引之使下。則妄行之血順而能下。下而能守矣。
柏葉湯方
柏葉，乾薑（各三兩），艾（三把），
上三味。以水五升。取馬通汁一升。合煮取一升。分溫再服。千金加阿膠三兩。亦佳。
下血、先便後血。此遠血也。黃土湯主之。
下血先便後血者。由脾虛氣寒。失其統御之權。而血為之不守也。脾去肛門遠。故曰遠血。黃土溫燥入脾。合白朮、附子。以復健行之氣。阿膠、生地黃、甘草。以益脫竭之血。而又慮辛溫之品。轉為血病之厲。故又以黃芩之苦寒。防其太過。所謂有制之師也。
黃土湯方
甘草，乾地黃，白朮，附子，阿膠，黃芩（各三兩），灶中黃土（半斤），
上七味。以水八升。煮取三升。分溫二服。
下血、先血後便。此近血也。赤豆當歸散主之。（方見狐惑）
下血先血後便者。由大腸傷於濕熱。而血滲於下也。大腸與肛門近。故曰近血。赤小豆能行水濕。解熱毒。當歸引血歸經。且舉血中陷下之氣也。
心氣不足。吐血衄血。瀉心湯主之。
心氣不足者。心中之陰氣不足也。陰不足則陽獨盛。血為熱迫。而妄行不止矣。大黃、黃連、黃芩。瀉其心之熱而血自寧。寇氏云。若心氣獨不足。則當不吐衄也。此乃邪熱因不足而客之。故令吐衄。以苦泄其熱。以苦補其心。蓋一舉而兩得之。此說亦通。濟眾方用大黃、生地汁治衄血。其下熱涼血。亦瀉心湯類耳。
瀉心湯方
大黃（二兩），黃連，黃芩（各一兩），
上三味。以水三升。煮取一升。頓服之。
白話文：
寸口脈動而弱
動，即為驚悸；弱，則為心悸。
驚悸是因為氣血混亂，所以脈動不穩。心悸屬於裏虛，所以脈搏無力。動即為驚，是因為驚嚇而導致脈動。病因來自外在。弱則為悸，是因為身體虛弱而心悸。病因來自內在。既動又弱，表示內在已經虛弱，而外在又再次侵襲所致。
尺脈浮。目睛暈黃。衄未止。暈黃去。目睛慧了。知衄今止。
尺脈浮，表示腎氣有虛火。目睛暈黃，表示肝氣有積熱。患有鼻血癥狀時，如果出現上述徵兆，表示鼻血尚未止住。這是因為血液屬於陰的範疇，受到腎肝火熱迫害而無法守住。如果暈黃消失，眼睛變明亮，表示不僅肝火消除，腎火也已經消除了。因此，鼻血應當已經止住。
又曰。從春至夏衄者太陽。從秋至冬衄者陽明。
血液從陰經和衝任二脈同時外出，則稱為嘔吐；從陽經和督脈同時外出，則稱為鼻血。因此，鼻血的病症都位於陽經。不過，春季和夏季陽氣浮動，所以屬於太陽經；秋季和冬季陽氣沉潛，所以屬於陽明經，這是差別所在。之所以這樣，是因為從陰陽角度來看，陽主外，陰主內；從三陽經角度來看，太陽經主開，陽明經主合；少陽經的脈絡不會進入鼻額，因此不會導致鼻血。
或問衄皆在陽是已。然所謂尺脈浮。目睛暈黃者。非陰中事乎。曰前所謂尺脈浮。目睛暈黃者。言火自陰中出。非言衄自陰中來也。此所謂太陽、陽明者。言衄所從出之路也。誰謂病之在陽者。不即為陰之所迫而然耶。
鼻血的病因雖然都位於陽經，但所謂尺脈浮，目睛暈黃，難道不是陰虛的現象嗎？前述的尺脈浮，目睛暈黃，是指火熱從陰中生出，並不是說鼻血從陰中而來。這裡所說的太陽、陽明，是指鼻血從哪個途徑發作。又有誰說陽經的病症，不是因為陰氣侵襲所致的呢？
衄家不可汗。汗出必額上陷。脈緊急。直視不能眴。不得眠。
血液和汗液都屬於陰液。鼻血癥狀患者如果再出汗，就會加重陰損。脈搏是血液的容身之地，額上陷，是指額頭兩側的動脈，因為血液流失過多而下陷不起。脈緊急，是指寸口脈，因為血氣虧虛而失去柔順，就像樹木沒有水分，枝條就會堅硬。直視不能眯眼、無法入睡，是因為陰氣衰竭，陽氣獨盛所致。經文說：「傷失血液的人不能出汗」，就是指這種情形。
病人面無色。無寒熱。脈沉弦者衄。脈浮弱。手按之絕者下血。煩咳者必吐血。
面色沒有血色，是指血虛導致面色蒼白而不滋潤。沒有寒熱，表示病症不是外感所致。鼻血因外感而引起者，脈搏必定浮大，表示陽氣旺盛。鼻血因內傷而引起者，脈搏應當沉弦，表示陰氣侵襲。雖然與前述的尺脈浮不同，但都是陰氣不安的表現。如果脈搏浮弱，按壓時感覺不到，表示出血過多，導致陰脈充盈不足。咳嗽伴隨煩躁，表示血液從上方溢出，導致心肺燥熱。這些都是病情後續發展的診斷。
夫吐血。咳逆上氣。其脈數而有熱。不得臥者死。
脈搏數而發熱，表示陽氣獨盛。吐血、咳嗽逆行、氣上逆，不得平臥，都是陰氣衰竭的表現。當衰竭的陰氣遇上獨盛的陽氣，就會產生無法停止的勢頭，因此會導致死亡。
夫酒客咳者。必致吐血。此因極飲過度所致也。
酒的熱毒積聚在胃部，上升燻灼肺部，就會咳嗽。久而久之，肺經熱傷，其中的血液就會隨著咳嗽而吐出。這裡說這是極度飲酒過量所致，意思是應當治療酒熱，不應當治療血液。
寸口脈弦而大。弦則為減。大則為芤。減則為寒。芤則為虛。虛寒相搏。此名為革。婦人則半產漏下。男子則亡血。
這段內容在虛勞病中已經出現過。仲景再次提出，是因為虛寒所得之鼻血證狀，也有從這類現象而來的。
亡血不可發其表。汗出即寒慄而振。
失血過多，就是損傷了陰液。如果再發其表，陽氣也會受傷。陽氣受傷，外在就不能固守，所以會寒慄。陰氣衰竭，內在就不能守住，所以會振動搖晃。上述鼻血後再出汗的例子，是耗竭了陰液；這種情況則是同時耗竭了陽氣。這都是所謂的粗糙醫術，值得警惕。
病人胸滿脣痿。舌青口燥。但欲漱水不欲咽。無寒熱。脈微大來遲。腹不滿。其人言我滿。為有瘀血。病者如有熱狀。煩滿。口乾燥而渴。其脈反無熱。此為陰伏。是瘀血也。當下之。
這兩段內容辨別瘀血的證狀。胸滿，是指瘀血導致氣血不利。脣嘴脣乾燥，舌頭青紫，表示血氣不能滋養。口乾想漱水，表示瘀血導致氣血乾燥。沒有寒熱，表示病症不來自於外感。脈搏微弱、沉大、緩慢，表示瘀血阻塞經絡，脈搏因此澀而不利。腹部不滿，但患者卻說自己滿，是因為外在沒有形體表現，但內在實質上已經淤塞。這表示瘀血積存在陰部，而不是氣滯在陽部。因此說是有瘀血。
如果出現熱狀，即下段所說的煩躁、胸滿、口乾口渴，而脈搏卻沒有熱象，表示熱證而無熱脈。這是因為瘀血不流，不能充分滋潤所致，因此說這是陰伏。陰伏，是指陰邪結聚，潛伏於內部。因此說當用瀉法治療。
火邪者。桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
這裡只提到火邪二字，而沒有詳細說明證狀。據《傷寒論》記載：傷寒，脈浮，醫者用火氣迫擊之，亡陽，必驚狂，起臥不安；又曰：太陽病，以火燻之，不得汗，其人必躁，到經不解，必圊血，名為火邪。仲景這條，大概是用來備述驚悸鼻血的證狀吧。桂枝去芍藥之酸，加蜀漆之辛，大概是希望火氣與風邪同時散發，以免稍微有所滯留。所謂從外而來者，驅逐它到外邊去；龍骨、牡蠣則用來收斂浮越的神氣而已。
桂枝（三兩去皮），甘草（二兩炙），龍骨（四兩），牡蠣（五兩熬），生薑（三兩），大棗（十二枚），蜀漆（三兩洗去腥），
上為末。以水一斗二升。先煮蜀漆。減二升。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。
心下悸者。半夏麻黃丸主之。
這是治療飲氣壓制陽氣的治療方法。半夏宣揚飲氣，[麻黃](