《薛案辨疏》~ 卷下 (7)

1. 脾腎虧損小便不利肚腹膨脹等症

大戶劉天錫，內有濕熱，大便滑利，小便澀濁，服淡滲之劑，愈加滴瀝，小腹腿膝皆腫，兩眼脹痛，此腎虛熱在下焦，淡滲導損陽氣，陰無以化，遂用地黃、滋腎二丸，小便如故，更以補中益氣加麥冬、五味兼服而愈。

疏曰：大便滑利，小便澀濁，而因於濕者，法當淡滲所宜也。而不知此案濕熱之由來已久，因腎陽之不能化，脾氣之不能運，淡滲之品愈趨愈下矣。先生雖不言脾氣之虛，而所受之症，皆脾氣不升，濕熱下流之驗。斯時以小便為急，化氣為要，故先以六味合滋腎丸，補其腎而化其氣，而小便如故矣。

更以補中益氣合生脈散升其脾而滋其源，諸症自愈也。雖不治濕熱，而治濕熱之所來耳。

州守工用之，先因肝腹膨脹，飲食少思，服二陳、枳實之類，小便不利，大便不實，咳痰腹脹，用淡滲破氣之藥，手足俱冷。此足三陰虛寒之症也。投金匱腎氣丸，不月而康。

疏曰：此案先因肚腹膨脹，即繼云飲食少思，其為脾虛可知。服削伐之品，而致小便不利，大便不實，咳痰腹脹，則脾更損而腎亦虛矣。再加淡滲破氣之藥，則元陽有不導損乎？此手足俱冷之後，自屬三陰虛寒，可知如此之症，乃可用金匱腎氣丸。今人一見腫脹而小便短少者，不問虛實，不問寒熱，即以此方投之，自居為名家，治法可笑也夫。

州同劉禹功，素不慎起居七情，致飲食不甘，胸膈不利。用消導順氣，肚腹悶痞，吐痰氣逆；用化痰降氣，食少泄瀉，小腹作脹；用分利降火，小便澀滯，氣喘痰湧；服清氣化痰丸，小便更滯，大便愈瀉，肚腹脹大，肚臍突出，不能寢臥，六脈微細，左寸虛甚，右寸短促。此命門火衰，脾腎虛寒之危症也。

先用金匱加減腎氣丸料，肉桂、附子各一錢五分，二劑下瘀積甚多，又以補中益氣送二神丸二劑，諸症悉退大半，又投前藥數劑，並附子之類貼腰臍，又及湧泉穴，寸脈漸復而安。後因怒腹悶，惑於人言，服沉香化氣丸，大便下血諸症盡復。余曰：此陰脈傷也。不治。

疏曰：凡病起於不慎起居七情，此虛之本也。加以飲食少進，大便泄瀉，此虛之成也。縱有他症，同歸於虛矣。況六脈微細乎，至論左寸虛甚，心火不足也。右寸短促，肺氣不足也。而先生乃曰命門火衰，脾腎虛寒者何也？豈以現症皆屬脾腎而非心肺乎？不知心火之不足由於腎水之寒，有所克也。

肺氣之虛，由於脾虛不能生也，壯腎火以生心火，補脾土以生肺金，此先後天相生及母子相生之道也。至於服金匱腎氣丸而下瘀積甚多，此時治者，每致疑於不可補，不知瘀積從攻伐而下者，或謂實症；從溫補而下者，正是虛症也。前蓋因虛而不下耳，故不顧其瘀積，只補其元氣，元氣足，則瘀積有則自行，無則自止也。

若大便下血，謂之陰絡傷者，在病久症虛及誤服克伐所致。然而非一見便血即陰絡傷，而辭以不治也。

一儒者，失於調養，飲食難化，胸膈不利，或用行氣消導藥，咳嗽喘促，服行氣化痰藥，肚腹漸脹，服行氣分利藥，眠臥不寧，兩足浮腫，小便不利，大便不實，脈浮大，按之微細，兩寸皆短，此脾腎虧損。朝用補中益氣加薑、附，夕用金匱腎氣加破故紙、肉果各數劑，諸症漸愈，更佐以八味丸，兩月乃能步履，恪服補中、八味，半載而康。

疏曰：此案失於調養而致飲食難化，胸膈不利，其脾肺之氣已虛矣。用行氣消導藥而所變之症，肺氣更虛也。服行氣化痰藥而所變之症，脾氣更虛也。服行氣分利而所變之症，脾肺氣下陷而不能運，因而命門之火衰弱，而不能化也。脈象已現上不足，下真寒也。故補中益氣之不足，又加乾薑、附子，金匱腎氣不足，又加故紙、肉果，皆因脈之微、細、短三字主見也。亦猶前劉禹功之脈，微細虛短，而用金匱重加桂、附，補中送二神丸之意也。

雖服法稍殊，而大略則同。

一富商，飲食起居失宜，大便乾結，常服潤腸等丸，後胸腹不利，飲食不甘，口燥體倦，發熱吐痰，服二陳、黃連之類，前症益甚，小便滴瀝，大便濕瀉，腹脹少食，服五苓、瞿麥之類，小便不通，體腫喘嗽，用金匱腎氣丸、補中益氣湯而愈。

疏曰：此案飲食起居失宜，致大便乾結，其津血少為多，潤腸丸雖有養血之品，而克伐攻下者十居七八，宜乎？虛秘疊見，多屬脾腎也。大概腹脹而至大便濕瀉，小便不通，飲食減少者，法當不出二方為要。蓋腹脹原屬不能運化之象，而運化之機則在脾肺，生化之機，則在命門故也。

然亦因虛立法如此，而腹脹之症，盡多實熱、燥熱、鬱熱等情，未可以此法為定例也。

一男子，素不慎調攝，吐痰口燥，飲食不甘。服化痰行氣之劑，胸滿腹脹，痰涎愈盛；服消，導理氣之劑，肚腹膨脹，二便不利；服分氣利水之劑，腹大脅痛，眠臥不得；服破血消導之劑，兩足皆腫，脈浮大不及於寸口，朝用金匱加減腎氣丸，夕用補中益氣湯煎送前丸，月餘諸症漸退，飲食漸進。再用八味丸，補中湯月餘，自能轉側，又兩月而能步履，恪服大補湯，還少丹半載而康。

後稍失調理，其肚復脹，服前藥即痊。

疏曰：此與前案蹊徑大約相同，獨脈浮大不及於寸口者，寸口為肺，肺為百脈之宗，故百脈朝宗於寸口。今浮大脈而不及寸口，其元氣之虛可知。元氣雖在肺經，而其根在於脾，並不在脾，而在於腎。故脈之不及於寸口是脾腎之元氣虛而不能及於肺也。治法不重於肺而重於脾，不重於脾而重於腎，是以先朝用金匱腎氣丸以補其腎氣，即夕用補中益氣湯。亦必煎送前丸，誠知元氣之根在於脾，更重於腎也。

試觀能步履之後，仍用大補湯、還少丹而康。是皆主於脾腎，必復其元氣為要也。

一男子患前症，余為壯火補土漸愈，彼欲速，服攻積之劑，下血甚多，余診之曰：陰絡傷，故血內溢，非所宜也。後果歿。

疏曰：用藥之法，其攻補寒熱，前後當不甚相遠，如前服溫補之劑而相安者，後斷不可驟改寒涼改伐之品，蓋相安即相投也，而況用之得漸愈者乎？惟前用平常無力量之品，其病雖覺相安，然久而不見其漸愈，此病情未得，自當改用。攻補寒熱之所宜大劑重量，以期必中。

肯綮是為獨出手眼，以探病情之隱匿，未有如是案，既用壯火補土之大劑，已非平常無力量之品，不特相安，而且漸愈矣。何以遂改用攻積之劑，以至不可救，此自取速功，而求速死也。

大方世家，湖鄉離群索居，以妻趙氏，忽嬰痰熱，治者多以寒涼，偶得少愈，三四年餘屢進屢退，於是元氣消爍。庚子夏，遍身浮腫，手足麻冷，朝夕咳嗽，煩躁引飲，小水不利，大肉盡去，勢將危殆，幸遇先生診之。脈洪大無倫，按之若無，此虛熱無火，法當壯火之源以生脾土，與金匱腎氣丸料，服之頓覺小水潰決如泉，日服前丸以大補之藥二十餘劑而愈。

三四年間，體康無恙，迄甲辰仲春，悲哀動中，前症復作，體如焚燎，口肉皆爛，胸腹脹滿，食不下咽者四日。夫婦相顧，束手待弊而已。又承先生視之，投以八味丸，二服神思漸清，服金匱腎氣丸料加參、耆、歸、術，未竟夕而胸次漸舒，嗷嗷思食，不三日而病去五六矣。嗣後日服前二丸，間用逾日而起。

至秋初復患痢，又服金匱腎氣丸料加參、耆、歸、朮、黃連、吳茱萸、木香、五味，痢遂止。但覺後重，又投補中加木香、黃連、吳茱萸、五味，數劑而痊。大方自分寒素，命亦蹇剝山荊，抱病沉痼，本難調攝，苟非先生授救，填壑久矣。今不肖奔走衣食於外，而可無內顧之憂矣。

疏曰：此案知其虛矣，然未始非虛而有火也。至於脈之再象，則顯然無火症矣。壯火生土八味丸足以任之，因遍身浮腫，而小便不利，故用金匱腎氣丸。三四年之後，偶因悲哀動中，而前症復作，則更傷脾肺之氣血矣。

似宜即參、朮、歸、耆，然如焚燎之熱正盛，寧不更助其熱，而火能降下乎？故服八味以歸降其焚燎之火，然後加車前、牛膝，以治腫滿，並加參、耆、歸、術，以補其脾肺，法無滲漏，次序循然可法也。

更可法者，至秋患痢，既己時移病變矣，仍用前藥，其顧本之針線為何如哉？且能照管本病，加香、連、吳茱，味子等標本兼顧，法更可佳，因後重即易補中益氣，此又見轉換之靈妙為升降要法，加香、連、原於痢也，加參、耆等顧本也，讀此可用藥之法，拈來即是也。