《醫方集解》~ 攻裡之劑第四 (2)
攻裡之劑第四 (2)
1. 小承氣湯
（仲景一名三物厚朴湯）
治傷寒陽明證，譫語便硬，潮熱而喘。及雜病上焦痞滿不通。
此少陽、陽明藥也。邪在上焦則滿，在中焦則脹，胃實則潮熱（猶潮水之潮，其來有時，陽明燥金旺於申酉，故日晡潮熱。傷寒潮熱為胃實，無虛證），陽邪乘心則狂故譫語，胃熱干肺則喘。故以枳樸去上焦之痞滿，以大黃去胃中之實熱，此痞滿燥實堅未全者，故除芒硝，欲其無傷下焦真陰也（大承氣通治三焦，小承氣不犯下焦，調胃承氣不犯上焦。
按：陽明證有正陽陽明，有太陽陽明，有少陽陽明，自陽明經傳入胃腑，不惡寒，腹滿便硬者，宜大承氣下之；若汗多發熱微惡寒者，為外未解，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣微和胃氣；勿令大泄下。謂陽明有在經者，未全入腑，尤宜審慎。陽明、少陽病多由太陽傳入，成無己曰：自太陽、少陽傳入者，眾所共知，自三陰傳入者，鮮或能識，三陰有急下之證多矣，豈非仲景之微旨歟。經曰：傷寒脈浮緩，手足溫者。
系在太陰，當發黃，若小便利者，不能發黃，至七八日，大便硬者，陽明病也。程郊倩曰：此證謂之太陰陽明，陽明為病，本胃實，不特三陽受邪，能轉屬陽明，三陰亦能轉屬陽明，推之少陰三大承氣，厥陰一小承氣，何非轉屬陽明之病哉）。
《金匱》用本方治支飲胸滿，更名厚朴大黃湯。本方加羌活，名三化湯（《機要》）：治中風邪氣作實，二便不通（三化者，使三焦通利，復其傳化之常也。加羌活者，證本於風也。然中風多虛，氣上逆，無用承氣之理，非堅實之體，不可輕投）。
2. 調胃承氣湯
（仲景）
治傷寒陽明證，不惡寒，反惡熱，口渴，便秘，譫語，腹滿。中焦燥實，及傷寒吐後腹脹滿者（邪在表，則身熱、汗出而惡寒；邪已入里，則表證罷，故不惡寒、身熱汗出而反惡熱也。汗多亡津，熱又入里，故渴、便秘。無水以制火，內有燥屎，故見妄言譫語。
吐後不解，腹脹滿者，熱入胃也，然滿而不痛，不宜急下，少與調胃和之，陽明病不吐不下而心煩者吐後煩為內煩，下後煩為虛煩，不吐不下心煩者，胃有鬱熱也）；亦治渴證中消，善食而溲。
此足太陽、陽明藥也（東垣曰：正陽陽明藥）。大黃苦寒，除熱蕩實；芒硝鹹寒，潤燥軟堅；二物下行甚速，故用甘草甘平以緩之，不致傷胃，故曰調胃承氣。去枳樸者，不欲其犯上焦氣分也（《準繩》曰：陽明一證，分為太陽、正陽、少陽三等。按：本草大黃酒浸入太陽經，酒洗入陽明經，浸久於洗，故能引於至高之分。
仲景以調胃承氣收入太陽門，而大黃注曰酒浸，湯後曰少少溫服、曰當和胃氣。又本湯治不吐不下心煩者及發汗不解、蒸蒸發熱者，吐後腹脹滿者，是太陽陽明去表未遠，其病在上，不當攻下，故宜緩劑調和之也。
至正陽陽明，則曰急下之，而大承氣湯大黃下注曰酒洗，洗輕於浸，是微升其走下之性，以治其中也；至少陽陽明，則去正陽而逼太陰，其分為下，故小承氣湯大黃不用酒製，少陽不宜下，故去芒硝，又曰少與，曰微溏之勿令大泄下，此仲景之妙法也）。
本方加當歸，薑、棗煎，名當歸承氣湯（河間）：治裡熱火鬱，或皮膚枯燥，或咽燥鼻乾，或便溺秘結，或瘀血發狂（加當歸，入血分以潤燥調營，亦與桃仁承氣同意。加薑棗，引入胃也）。本方除芒硝，名大黃甘草湯：《金匱》用治食已即吐；《外臺》用治吐水（《準繩》曰：仲景云，欲吐者不可下，又以大黃、甘草治食已即吐何也。
曰：欲吐者，其病在上，因而越之可也，而逆之使下，（則必抑塞憒亂而益甚；若已吐不止，有升無降，則當逆而折之，引令下行，無速於大黃者矣，故不禁；丹溪泥之。而曰凡嘔吐切不可下，固矣夫）。本方用大黃二兩半、芒硝、甘草各二兩，又名破棺丹：治多汗大渴，便閉譫語，陽結之證，及諸瘡腫熱。