《藥治通義》~ 卷四 (2)
卷四 (2)
1. 汗下寒熱
張景岳曰。發表不遠熱。攻裡不遠寒。此二句大意。全在發攻二字。發者。逐之外也。攻者。逐之內也。寒邪在表。非溫熱之氣不能散。故發表不遠熱。熱鬱在內。非沉寒之物不能除。故攻裡者不遠寒。然亦有用小柴胡白虎益元之類。而取汗愈病者。此因表裡俱熱。故當涼解。
非發之謂也。又有用四逆理中回陽之類。而除痛去積者。何也。此因陰寒留滯。故當溫中。非攻之謂也。所謂發者。開其外之固。攻者。攻其內之實。今昧者但見外感發熱等病。不能察人傷於寒。而傳為熱者。有本寒標熱之義。輒用芩連等藥。以清其標。豈知邪寒在表。藥寒在裡。
以寒得寒。使內外合邪。遂不可解。此發表用寒之害也。故凡寒邪在表未散。外雖熾熱。內無寒證。正以火不在裡。最忌寒涼。此而誤人。是不知當表者不可遠熱也。又如內傷喘痛脹滿等證。多有三陰虧損。今人但見此證。不辨虛寒。遽用硝黃攻裡。焉知有假實真虛之病。而復伐之。
則病未去。而元氣傷。此而誤人。是不知當攻者不可遠寒也。（按此證既非內實。不可引為攻裡之例。）二者之害頗多。不得不表出之以為戒。（質疑錄。）
柯韻伯曰。發表攻裡。乃御邪之長技。蓋表證皆因風寒。如表藥用寒涼。則表熱未退。而中寒又起。所以表藥必用桂枝。發表不遠熱也。然此為太陽表熱言耳。如陽明少陽之發熱。則當用柴芩梔豉之類主之。（按此言之解熱則可。不可引為發表之例。）里證皆由鬱熱。下藥不用苦寒。
則瘀熱不除。而邪無出路。所以攻劑必用大黃。攻裡不遠寒也。然此謂陽明胃熱言耳。如惡寒痞硬。陽虛陰結者。又當以姜附巴豆之頭兼之矣。（傷寒論翼。）
按發表不遠熱。攻裡不遠寒。出六元正紀大論。而張戴人演之。有攻裡發表寒熱殊箋。蓋此二句。僅言其常。至表熱鬱極。則有如大青龍湯。涼解之法。裡寒壅實。則有如桂枝加大黃湯。及巴豆。溫利之法。不宜一概而論矣。
又按戴人箋曰。表裡俱病者。雖可以熱解表。亦可以寒攻裡。此仲景之大小柴胡湯。雖解表亦兼攻裡。最為得體。今之用藥者。只知用熱藥解表。不察里之已病。故前所言熱證皆作矣。醫者不知罪由已作。反謂傷寒變證。以誣病人。非一日也。故劉河間自制通聖散。加益元散。
名為雙解。千古之下。得仲景之旨者。劉河間一人而已。此說非是。蓋大小柴胡。固非兼解表之劑。而裡熱兼表。必先發表。乃是仲景之律。（詳於第二卷治有先後條。）如通聖雙解之類。則大頭時毒等。毒熱壅鬱證。特有相適者。倘施之傷寒則左右牽制。反招其害。汪訒庵醫方集解。
立表裡一門。不啻背仲景之法。其所舉諸方。不必涉表裡。強合為類。可謂謬矣。又戴人治驗中。有汗吐下並行者。此等手段。自存其人。非後輩所效顰也。
2. 汗下遲早
張兼善曰。或問。有言汗不厭早。下不厭遲。斯言何如。予曰。凡汗證固宜早。仲景謂不避晨夜者。此也。（按此傷寒例語。）夫下證須從宜定奪。當急則急。當緩則緩。安可一概而治。假如陽明病。已有可下之理。但為面合赤色。其在經之熱猶未斂。又如嘔多雖有陽明證。
謂熱在上焦。未全入府。皆言不可攻。凡此之類。固宜遲也。若陽明篇中。言急下者。事不可緩。其可遲乎。所言從宜定奪。是也。（傷寒選錄引。）
劉松峰曰。凡人初感寒邪。一覺憎寒頭痛。身痛身熱脊強。便宜用溫散之劑。速發其汗。斷無不愈之理。雖年老及平素虛怯之人。不易作汗者。覺病即服汗劑。其邪亦無不即當時解散者。此余屢用而屢效者也。遲則寒邪稽留。傳變百出。而斑黃狂躁等證生矣。所以一覺感寒。
便宜速治。若必如難知所說。或日午以後。感寒必遲。至明朝午前服汗劑。不亦晚乎。假如午後感寒。此時雖屬陰分。亦宜速治散劑。且服之多。未有當時即汗者。必俟次早。藥力既行。又逢陽分。出汗更易易耳。所謂汗無太早者。明系預早之早。豈早晚之早乎。至所謂太晚之說。
分明解作遲下。非早辰夜晚。第此言。為庸醫不應下而妄下之者說法耳。然其言不能無弊也。若遇宜急下之證。而必執下無太晚之說。則陽明胃府。勢必被邪火燒。至燥裂而不可救矣。下劑若必拘以時。不亦謬哉。早晚二字。當易以遲速。云汗無太速。下無太遲。則不煩言而解矣。
（說疫）
按韓祗和傷寒微旨。其可下篇。不立湯液。惟以早下為太戒。（見乾隆四庫總目。清臣曰。蓋為氣質羸弱者言。恐非。）蓋為粗工妄下而發。如王海藏此事難知。以日候早晚。言汗下之例。迂拘極甚。故戴復庵證治要訣。既謂為大綱之論。而張景岳質疑錄。亦辨其陋。皆確論也。
又按玉函經。仲景曰。不須汗。而強與汗之者。奪其津液。令人枯竭而死。又須汗而不與汗之者。使諸毛孔閉塞。令人悶絕而死。又不須下。而強與下之者。令人開腸洞泄。便溺不禁而死。又須下而不與下之者。令人心內懊憹。脹滿煩亂。浮腫而死。蓋是汗下之嚴戒也。江含徵醫津一筏曰。
醫者曉得當汗而汗。當下而下。不難。曉得當汗而不能汗。當下而不能下。為難。仲景之可與不可。宜詳玩。此語為是。又羅謙甫衛生寶鑑。有汗多亡陽。下多亡陰二按。張隱菴侶山堂類辨曰。一薰一蕕。十年遺臭。故去邪莫如速也。曰汗多亡陽。如表邪盛者。汗之而解。以養陽也。
曰下多亡陰。如里邪實者。下之而解。以養陰也。多者。謂其太過也。太過不可。而況妄行乎。