《証治準繩‧雜病》~ 第二冊 (2)
第二冊 (2)
1. 郁
六元正紀大論曰：木鬱達之，火鬱發之，土鬱奪之，金鬱泄之，水鬱折之。然調其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之。王安道曰：木鬱達之五句，治郁之法也。調其氣一句，治郁之餘法也。過者折之三句，調氣之餘法也。夫五法者，經雖為病由五運之郁所致而立，然擴而充之，則未嘗不可也。
且凡病之起也，多由乎郁，郁者、滯而不通之義。或因所乘而為郁，或不因所乘而本氣自郁，皆郁也。豈惟五運之變能使然哉。郁既非五運之變可拘，則達之、發之、奪之、泄之、折之之法，固可擴焉而充之矣。木鬱達之，達者、通暢之也。如肝性急，怒氣逆，胠脅或脹，火時上炎，治以苦寒辛散而不愈者，則用升發之藥，加以厥陰報使而從治之。又如久風入中為餐泄，及不因外風之人而清氣在下為餐泄，則以輕揚之劑，舉而散之。
凡此之類，皆達之之法也。王氏謂吐之令其條達，為木鬱達之。東垣謂食塞胸中，食為坤土，胸為金位，金主殺伐，與坤土俱在於上而旺於天，金能剋木，故肝木生髮之氣伏於地下，非木鬱而何？吐去上焦陰土之物，木得舒暢則鬱結去矣，此木鬱達之也。竊意王氏以吐訓達，此不能使人無疑者，以為肺金盛而抑制肝木歟，則瀉肺氣舉肝氣可矣，不必吐也。以為脾胃濁氣下流，而少陽清氣不升歟，則益胃升陽可也，不必吐也。
雖然木鬱固有吐之之理，今以吐字總該達字，則是凡木鬱皆當用吐矣，其可乎哉。至於東垣所謂食塞肺分，為金與土旺於上而剋木，又不能使人無疑者，夫金之剋木，五行之常道，固不待夫物傷而後能也。且為物所傷，豈有反旺之理。若曰吐去其物以伸木氣，乃是反為木鬱而施治，非為食傷而施治矣。
夫食塞胸中而用吐，正《內經》所謂其高者因而越之之義耳。恐不勞引木鬱之說以汨之也。火鬱發之，發者、汗之也，升舉之也。如腠理外閉，邪熱怫鬱，則解表取汗以散之。又如龍火鬱甚於內，非苦寒降沉之劑可治，則用升浮之藥，佐以甘溫，順其性而從治之，使勢窮則止。如東垣升陽散火湯是也。
凡此之類，皆發之之法也。土鬱奪之，奪者、攻下也，劫而衰之也。如邪熱入胃，用鹹寒之劑以攻去之。又如中滿腹脹，濕熱內甚，其人壯氣實者，則攻下之，其或勢盛而不能頓除者，則劫奪其勢而使之衰。又如濕熱為痢，有非力輕之劑可治者，則或攻或劫，以致其平。凡此之類，皆奪之之法也。
金鬱泄之，泄者、滲泄而利小便也，疏通其氣也。如肺金為腎水上原，金受火爍，其令不行，原鬱而滲道閉矣。宜肅清金化，滋以利之。又如肺氣膹滿，胸憑仰息，非利肺氣之劑，不足以疏通之。凡此之類，皆泄之之法也。王氏謂滲泄、解表、利小便，為金鬱泄之。夫滲泄利小便，固為泄金鬱矣，其解表二字，莫曉其意，得非以人之皮毛屬肺，其受邪為金鬱，而解表為泄之乎。竊謂如此，則凡筋病便是木鬱，肉病便是土鬱耶，此二字未當於理，今刪去。
且解表間於滲泄利小便之中，是滲泄利小便為二治矣。若以滲泄為滋肺生水，以利小便為直治膀胱，則直治膀胱，既責不在肺，何為金鬱乎，是亦不通，故予易之曰，滲泄而利小便也。水鬱折之，折者、制御也，伐而挫之也，漸殺其勢也。如腫脹之病，水氣淫溢而滲道以塞，夫水之所不勝者土也。
今土氣衰弱不能制之，故反受其侮，治當實其脾土，資其運化，俾可以制水而不敢犯，則滲道達而後愈。或病勢既旺，非上法所能遽制，則用泄水之藥以伐而挫之，或去菀陳莝，開鬼門，潔淨府，三治備舉，迭用以漸平之。王氏所謂抑之制其沖逆，正欲折挫其氾濫之勢也。夫實土者、守也，泄水者、攻也，兼三治者、廣略而決勝也。
守也、攻也、廣略也，雖俱為治水之法，然不審病者之虛實、久近淺深，雜焉而妄施治之，其不傾踣者寡矣。且夫五郁之病，固有法以治之矣，然邪氣久客，正氣必損，今邪氣雖去，正氣豈能遽平哉。苟不平調正氣，使各安其位復其常，於治郁之餘，則猶未足以盡治法之妙，故又曰然調其氣。
苟調之而其氣猶或過而未服，則當益其所不勝以制之，如木過者當益金，金能制木，則木斯服矣。所不勝者，所畏者也，故曰過者折之，以其畏也。夫制物者，物之所欲也。制於物者，物之所不欲也。順其欲則喜，逆其欲則惡。今逆之以所惡，故曰所謂瀉之。王氏以咸瀉腎、酸瀉肝之類為說，未盡厥旨。
雖然自調其氣以下，蓋經之本旨。故予推其義如此。若擴充為應變之用，則不必盡然也。丹溪言郁有六，氣、血、濕、熱、痰、食也。氣鬱，胸脅痛，脈沉而澀，宜香附、蒼朮、撫芎。濕鬱，周身走痛，或關節痛，遇陰寒則發，其脈沉細，宜蒼朮、川芎、白芷、茯苓。熱鬱，目瞀，小便赤，其脈沉數，宜山梔、青黛、香附、蒼朮、撫芎。
痰鬱，動則喘，寸口脈沉滑，宜海石、香附、南星、栝蔞仁。血鬱，四肢無力，能食便紅，其脈芤，宜桃仁、紅花、青黛、川芎、香附。食鬱，噯酸，腹滿不能食，右寸脈緊盛，宜香附、蒼朮、山楂、神麯、針砂。上諸郁藥，春加防風，夏加苦參，秋冬加吳茱萸。蒼朮、撫芎，總解諸郁。
凡郁皆在中焦，以蒼朮、撫芎開提其氣以升之，假令食在氣上，氣升則食自除矣。余仿此。或問方論分門敘證，未嘗有郁病之名，今出六郁之藥何也？曰：夫人氣之變，一如天地六淫而分之，故郁者，燥淫為病之別稱也。燥乃陽明秋金之位化。經曰：金木者生成之終始。又曰：木氣之下，金氣乘之。
蓋物之化，從於生物之成，從於殺造化之道，於生殺之氣，未始相離，猶權衡之不可輕重也。生之重殺之輕，則氣殫散而不收。殺之重生之輕，則氣斂澀而不通，是謂郁矣。郁有外邪內傷，外邪者，《內經》有六氣五運勝克之郁，內應乎人氣而生病者是也。用五鬱而治，木鬱者達之，火鬱者發之，水鬱者折之，土鬱者奪之，金鬱者泄之。
內傷者，人之天真與穀氣並，分布五臟，名五陽者，金、木、水、火、土之五氣也，各司一臟，而金木則統為生殺之紀綱。以其五陽，又復相通移，五五二十五陽，於是一臟一五氣，各有生、長、化、收、藏之用。雖各自為之用，然必歸於肺。肺屬金、主氣，分陰陽，其化燥，其變斂澀，斂澀則傷其分布之政，不惟生氣不得升，而收氣亦不得降。故經曰：逆秋氣則太陰不收，肺氣焦滿。
又曰：諸氣怫鬱，皆屬於肺，此之謂也。今觀此集所云，郁病多在中焦，及六郁凡例之藥，誠得其要矣。中焦者，脾胃也，水穀之海，法天地，生萬物，體乾健之化，具坤靜之德，五性備而沖和之氣，五臟六腑皆稟乏以為主，榮衛由穀氣之精悍所化，天真亦由穀氣而充大。東垣所謂人身之清氣、榮氣、運氣、衛氣、春升之氣，皆胃氣之別稱。
然而諸氣豈盡是胃氣者哉，乃因胃氣以資其生故也。脾胃居中心，肺在上，腎肝在下，凡有六淫七情勞役妄動上下，所屬之臟氣，致虛實勝克之變，過於中者，而中氣則常先，是故四臟一有不平，則中氣不得其和而先郁矣。更有因飲食失節，停積痰飲，寒溫不適所，脾胃自受，所以中焦致郁之多也。
今以其藥兼升降而用之者，蓋欲升之，必先降之，而後得以升也。欲降之，必先升之，而後得以降也。老氏所謂：將欲取之，必先與之。其蒼朮足陽明藥也，氣味雄壯辛烈，強胃強脾，開發水穀氣，其功最大。香附陰血中快氣藥也，下氣最速，一升一降，以散其鬱。撫芎者，足厥陰直達三焦，俾生髮之氣，上至頭目，下抵血海，通疏陰陽氣血之使者也。
然用此不專開中焦而已，其胃主行氣於三陽，脾主行氣於三陰，脾胃既布，水穀之氣行，縱是三陰三陽各臟腑自受其燥金之郁者，亦必因胃氣可得而通矣。天真等氣之不達，亦必可得而伸矣。況蒼朮尤能徑入諸經，疏泄陽明之濕，通行斂澀者也。觀此六郁藥之凡例，其升降消導，皆因《內經》變而致，殆將於受病未深者設也。
若或氣耗血衰，津液枯竭，病已入深，寧復令人守此，不從病機大要治法，以有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝者哉。不然，如前條中風、傷寒外邪者，尚分虛實論治，何乃郁病屬內傷多者，反不分之乎。先生之意當不止是，集書者不能備其辭也。曰子言郁乃燥淫之別稱，劉河間則又以怫鬱屬熱者何也？曰燥之為氣，有涼有熱而燥者，秋風氣至大涼，革候肅殺堅勁，生氣不揚，草木斂容，人物之象一也。
在人身則腠理閉密，中外澀滯，氣液皆不滑澤，是以《原病式》敘諸澀枯涸，幹勁皴揭者，在燥淫條下，從化何如，《內經》有之，少陰、少陽熱火下臨，肺氣上從，白起金用草木眚。
河間又謂六氣不必一氣獨為病，氣有相兼，或風熱勝濕成燥澀者，或肺受火熱、致金衰耗津而燥者，或火熱亢極、兼賊鬼水化、反閉塞而燥者，或因寒邪外閉腠理、陽氣鬱而成燥，其病在外，甚亦入內。或口食生冷，陽氣內鬱而成燥熱者，其病在肉裡，甚亦在外。或兼於濕者，濕主於否，因致怫鬱成熱以燥者。
或兼風者，因熱傷肺金不能平木，而生風勝濕而燥也。易曰：燥萬物者，莫熯乎火。燥之從化者，其此之謂歟。至於論郁之為病，外在六經九竅四屬，內在五臟六腑，大而中風、暴病、暴死、顛狂、勞癆、消渴等疾，小而百病，莫不由是氣液不能宣通之所致。治郁之法，有中外四氣之異，在表者汗之，在內者下之。
兼風者散之，熱微者寒以和之，熱甚者瀉陽救水，養液潤燥，補其已衰之陰。兼濕者，審其濕之太過不及，猶土之旱澇也。寒濕之勝，則以苦燥之，以辛溫之。不及而燥熱者，則以辛潤之，以寒調之。大抵須得仲景之法治之，要各守其經氣而勿違。然方論止敘風寒濕熱四氣之病，無燥火二淫之故。
殆是從四時令氣之傷人者，於秋不言傷其燥，而乃曰傷其濕者，為相火代君火行令於暑，故止言熱而不言火，夫如是之天氣合四時者尚不能明，況能推究人以一氣之變，亦如天氣六淫之分者乎。且人氣之燥火二淫，常通貫於風寒濕熱病中，尤多於四氣之相移也。何以言之？在病之沖逆奔迫即屬之火，氣液不得通即屬之燥，其火遊行於五者之間，今不以為言，尚不可也。抑夫燥者，正屬五行金氣所化，而亦舍之，此何理焉。
及觀其所立氣門，多是二淫之病，可見其不識人氣有六化六變之道，宜乎其治氣病之法，無端緒矣。
【診】：郁脈多沉伏，郁在上則見於寸，郁在中則見於關，郁在下則見於尺。郁脈，或促、或結、或澀。滑伯仁云：氣血食積痰飲，一有留滯於其間，則脈必因之而止澀矣。但當求其有神，所謂神者，胃氣也。