桃核承氣湯證

經方實驗錄

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桃核承氣湯證

桃核承氣湯證

桃核承氣湯證其一

羅夫人(七月二十三日) 腹滿脹,轉矢氣則稍平,夜不安寐。大便行,則血隨之而下。以證狀論,有似脾虛不能統血。然大便?,則決非脾藏之虛,以脾虛者便必溏也。脈弦,宜 桃仁承氣湯
桃仁 泥(三錢) 生川軍(二錢後下) 川 桂枝 (三錢) 生草(一錢) 芒硝 (錢半沖)
【按】病者服二劑後,大便暢而血止矣。
大論曰:“太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外。外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜 桃核承氣湯 。”本條即後人所據,指本湯為太陽府病蓄血之方治也。蓋膀胱為太陽之府,本條之首見“太陽病”三字,條文又在太陽篇中,有此三證,得毋可信?佐景下愚,願闢其非。
本條條文諸本稍有出入:原註曰:“後雲解外宜 桂枝 。”《函》“自”上有“必”字,“愈”上有“即”字。成氏本“解”下無“其”字。《脈經》“其外”下有“屬掛枝湯證”五字,《千金翼》同。竊意凡此種種出入,皆無關大要。惟條中“膀胱”二字諸本無異,竊引為大疑。今試先問蓄血證之小便如何?按 桃核承氣湯 條未言,但 抵當湯 丸三條則已三複言之。曰:“以熱在下焦,少腹當?滿,小便自利者,下血乃愈。”又曰:“少腹?,小便不利者,為無血也。小便自利,其人如狂者,血證諦也。”又曰:“少腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也。”然則蓄血證之小便利也。夫小便從膀胱出,今小便既利,彼膀胱何病之有?反是,凡膀朧熱者,其小便必不利,甚或刺痛,宜 豬苓 五苓之屬,此為任人所知。然則以蓄血證言,膀胱實無熱結,而膀胱二字之誤,人每熟視不覺者,蓋習非成是故耳。膀胱二字既誤,反不若“下焦”二字為妥。下焦,猶言少腹之里也,其義雖太渾涵,假之為代名可也。學者欲知其真切病所,餘今尚無辭以答,惟與其謂病所屬膀胱,無寧謂屬大腸與子宮。蓋考諸實例,女子之瘀血有從前陰下者,有從大便下者,男子則悉從大便下。 桃核承氣湯 煎服法中,又曰“當微利”,亦可以為證。抑謂病所在大腸與子宮,猶未盡妥,未竟之義姑留待高明發之。而熱結不在膀胱,要可斷言。又大論《厥陰篇》曰:“病者手足厥冷,言我不結胸,‘小腹’滿,按之痛者,此冷結在‘膀胱’ 關元 也。”知“膀胱”二字原用以代小腹之里,不可過於拘獃,否則,膀胱既屬太陽,又何能再屬厥陰乎?
餘今解釋 桃核承氣湯 條文,可見文冠以“太陽病”三字者,湯不必限於太陽方也。本條之意若曰:“有人患太陽病,或延不醫治,或醫不如法,以致太陽病不解。同時其人又作他病,即熱結於下焦少腹之里,發為動作如狂。設其人正氣旺盛,自能逐下瘀血,如是,血自下者其病得愈。設其人正氣不旺,無力逐邪者,當用藥以攻之。但此時如其外太陽病依然未解,尚未可攻,當先解外。外解已,但少腹急結者,乃可用 桃核承氣湯 攻之。”蓋“外不解尚未可攻”雲者,謂“太陽未罷,尚未可用陽明攻法”也。“外解已,但少腹急結者,乃可攻之”雲者,謂“太陽已罷,但存陽明急結,乃可用硝黃攻下”也。夫“解外宜 桂枝 ”,人知 桂枝 為太陽方,“攻之宜 桃核承氣湯 ”,人何不知 桃核承氣湯 為陽明方?故本條全文可謂是“從太陽說到陽明”,奈何前人但見“太陽病”之冠辭,遂不見陽明病之方治耶?至於本條列在太陽篇中,不妨指本湯為太陽方,又何值一駁?
本湯中有 桂枝 一味,又是前人誤解之源,曰 桂枝 所以解太陽之表者也。不知 桂枝 中之 桂枝 功在解表, 桃核承氣湯 中之 桂枝 功在助下。一藥二用,有說在乎?曰:我前不雲乎, 桂枝 能活動脈之血者也。動脈之血,自里達表, 桂枝 助之,可以作汗解表,此 桂枝 桂枝 之功也。動脈之血自心藏出,分作上行下行,然上行者少,下行者多,少腹之熱結血瘀,又遠居心藏之下,使不有 桂枝 以助動脈之血下行,瘀何由去?此 桃核承氣湯 桂枝 之功也。夫 桂枝 為血分藥, 桃核承氣湯 證為血分病,以血分藥治血分病,何疑之有?其不關太陽事也明矣!
曹穎甫曰:胞中蓄血部位,即在膀胱兩角。昔年在紅十字會,有男子少腹脹痛,用桃核承氣下後,雖未澈底,而少腹漸軟。然瘀血則由大便出,將毋服此湯後,胞中瘀血亦能被吸上行,使從大便出耶?太陽病三字,原不可泥,在《太陽篇》中,要不過辨其為蓄水否耳,此其所以當從小便有無為辨也。

桃核承氣湯證其二

住毛家弄鴻興里門人沈石頑之妹,年未二十,體頗羸弱。一日出外市物,驟受驚嚇,歸即發狂,逢人亂毆,力大無窮。石頑亦被擊傷腰部,因不能起。數日後,乃邀餘診。病已七八日矣,狂仍如故。石頑扶傷出見。問之,方知病者經事二月未行。遂乘睡入室診察,脈沉緊,少腹似脹。因出謂石頑曰,此蓄血證也,下之可愈。遂疏 桃核承氣湯 與之。
桃仁 (一兩) 生軍(五錢) 芒硝 (二錢) 炙 甘草 (二錢) 桂技(二錢) 枳實 (三錢)
翌日問之,知服後下黑血甚多,狂止,體亦不疲,且能啜粥,見人羞避不出。乃書一善後之方與之,不復再診。
【按】狂上體不疲者,以病者體弱不甚,而藥復適中病也。即使病者體氣過虛,或藥量過劑,致下後疲憊者,不妨用補劑以調之。病家至此,慎勿驚惶,反令醫者不克競其技也。

桃核承氣湯證其三(附列門人治驗)

曹(右住林蔭路)
初診 (十月二十二日) 經事六七月不來,鼻衄時作,腹中有塊,卻不拒按,所以然者,鼻衄宣泄於上故也。闕上痛,周身骨節烘熱而咳,此病欲作乾血,以其體實,宜 桃核承氣湯 加味,上者下之也。
桂枝 (二錢) 制川軍(三錢) 枳實 (二錢) 桃仁 泥(四錢) 生 甘草 (錢半) 牛膝 (二錢) 全 當歸 (二錢) 大 白芍 (二錢)
【按】 桃核承氣湯 亦餘所慣用而得效之方也。廣益中醫院中,每多藿之婦女,經停腹痛而乞診。其甚者更見鼻衄或吐血,所謂倒經是也。餘苟察其非孕,悉以本方加減投之,必下黑污之物而愈,本案特其一例耳。
曹右約三十餘歲,面目黧黑,一望而知為勞苦之婦人也。婦訴其苦,備如案述:乾咳不得痰。其塊在少腹之左,久據不移,腹中痛,卻喜按。假令腹中有塊而拒按,此為本湯的證,絕無可疑者。今卻喜按,則本湯之中否,實須細考。餘以其鼻衄之宣泄為亡血家,法當導之使下,乃徑與本方,蓋處方之前,未嘗不躊躇審顧也!
二診 (十月二十三日) 骨節烘熱已減,咳嗽亦除,症塊已能移動,不如向之占據一方矣。服藥半日,見效如此,非經方孰能致之?
桂枝 (三錢) 枳實 (三錢) 當歸 (三錢) 制川軍(四錢) 牛膝 (三錢) 白芍 (三錢) 桃仁 (四錢) 甘草 (三錢)
【按】服藥半日雲者,蓋婦於昨日下午五時服藥,迄今日下午五時,方為一
日,而今日上午九時婦即來二診故也。婦謂其塊自原處略向上中方向移動,大便暢而未察其色,咳與烘熱均減,而夜寐以安。夫不治其咳而咳差,不治其骨蒸而骨蒸減者,何也?所謂治病必求其本,今主病去,而客病隨除也。
三日,婦未來。四日,續來,曰:服二診方後,飯量增,體隨舒快。其塊更向上中方向移動,漸在腹之中道矣。餘曰:若是甚佳,中道猶通衢,其塊易下矣。曰:昨以便故,丐他醫施診,顧服藥後,今日反覺不舒,塊亦不動。閱其案,曰:“經閉,腹中痞塊,日晡潮熱,宿瘀內阻,胞脈不利,宜祛瘀為治。”藥為 桃仁 泥六錢,花 檳榔 三錢,兩頭尖二錢,大 白芍 三錢,青 陳皮 各錢半,川 桂枝 一錢,炒三棱莪術各三錢,紫 丹參 二錢, 澤蘭 葉三錢。餘曰:案甚佳,方亦合,量又不輕,安得無效?婦堅請疏方。餘曰:服二診之方可矣,安用多事為?五日,婦竟不復來。閱者將虞其殆乎?餘則敢必其向愈。
顧本湯之用,必以病者之體實為前提,假令其人體虛,粗率投之,將得不償失,而貽後悔。閱者請檢前述 黃耆建中湯 一案,容續陳其經過。其案病者王女士自服治肺之藥乏效,堅請設法根治。餘曰:根在乾血,當下之。姑試以最輕之量,計 桃仁 泥二錢,制川軍一錢半,元明粉錢半分二次沖,加其它和平扶正之品。二劑後,果下黑如河泥之物。依理,此為病根之拔,正為佳兆,然而病者因是不能起床,胃納轉獃,精神又頹。雖雲可用補益之藥以善其後,然而病家恐懼,醫更難於措手。所謂得不償失者是也,閱者鑒之。
曹穎甫曰:桃核承氣作用正在能攻下耳。二診後他醫所立方治攻而不下,安能奏效?時醫畏 大黃 若蛇蝎,真是不治之痼疾。若王女士既下如污泥之惡物,病根已拔,雖胃獃神倦,不妨再用小建中以調之。即不服藥,亦斷不至死,可以片言決也!
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