大陷胸湯證其一

經方實驗錄

目錄

大陷胸湯證其一

大陷胸湯證

大陷胸湯證其一

沈家灣陳姓孩年十四,獨生子也。其母愛逾掌珠,一日忽得病,邀餘出診。脈洪大,大熱,口乾,自汗,右足不得伸屈。病屬陽明,然口雖渴,終日不欲飲水,胸部如塞,按之似痛,不脹不硬,又類懸飲內痛。大便五日未通。上濕下燥,於此可見。且太陽之濕內入胸膈,與陽明內熱同病。不攻其濕痰,燥熱焉除?於是遂書 大陷胸湯 與之。
甘遂 (一錢五分) 大黃 (三錢) 芒硝 (二錢)
返寓後,心殊不安。蓋以孩提嬌嫩之軀,而予猛烈銳利之劑。倘體不勝任,則咎將誰歸?且《傷寒論》中之 大陷胸湯 證,必心下痞?,而自痛,其甚者或有從心下至少腹?滿,而痛不可近為定例。今此證並未見痞?,不過悶極而塞,況又似小兒積滯之證,並非太陽早下失治所致。事後追思,深悔孟浪。至翌日黎明,即親往詢問。據其母曰,服後大便暢通,燥屎與痰涎先後俱下,今已安適矣。其餘諸恙,均各霍然。乃復書一清熱之方以肅餘邪。嗣後餘屢用此方治胸膈有濕痰,腸胃有熱結之證,上下雙解,輒收奇效。語云,膽欲大而心欲小,於是益信古人之不予欺也!
【按】餘來從師前,曾遇一證。病者為一肥婦,自謂不病則已,病則恆劇。時當炎暑,初起,微惡風寒,胸悶,醫者予以解表祛暑之方,二劑而病增。改就傷寒專家診治,予 淡豆豉 、黑山梔等藥。三日病更劇,專家拒而勿治。病家計無所出,乃問道於餘。細審病狀,胸中悶熱特甚,以西藥 消炎膏 塗其胸部,則熱氣騰騰上冒,如蒸籠然。且苦咯痰不出,得少許,皆粘膩不堪,以二指引之,不斷如線。大便不行,全身壯熱,口渴引飲,病殊棘手。因思前醫既汗之不解,乃予大劑白虎以清之。服後,成效渺然,胸中悶熱如故。遂亟請更醫,投以化痰之劑,若 枳實 竹茹 、象貝、 杏仁 之屬,都為一方。服竟,得寐片刻,醒則依然。病家迫不得已,乃賚重金,敦延負時譽之名醫某。醫至,持脈不二分鐘,輒詳言病狀,歷歷如繪,旁聽者咸驚為神。於是展紙書案,洋洋大篇,積滿二箋,得數百言。其大意曰,濕溫為病,汗之不解,清之不愈,僅可用辛平一法,以宣泄之。倘發白?(?),則吉,否則危。其方藥第一味,為 枇杷葉 三錢,去毛包煎,餘如象貝、 杏仁 、蟬衣、 絲瓜絡 等,悉屬王道和平之品,量亦絕輕。方成,其家人持以請教最初之醫,醫曰:此方和平,任何人,任何時,服均無損。於是病家遂與服。服後效否,自在閱者明鑒之中,無庸贅陳。然病家篤信名醫,名醫自為悉心調治。果出白?(?),悉如預言,先後四十餘日,病乃漸瘥。餘深慚從前學植疏淺,及今追憶,此婦之疾,實 大陷胸湯 證也!觀其胸中苦悶之狀,如頑敵負固而守,恰無二致,不有勁旅,如 甘遂 硝黃等將軍者,安能披堅陷陣,而底於平哉?然則陷胸二字,其義亦深長矣。
《王孟英醫案》雲:“陳赤堂令正患感,面赤不眠,煩燥譫語,口甘渴膩,溲澀而疼,顧聽泉多劑清解未應。孟英切其脈,左弦洪而數,右滑而溢,胸次痞結,大解未行。肝陽上浮,肺氣不降,痰熱阻痹,邪乃逗留。與 小陷胸湯 ,合溫膽 雪羹 ,加旋薤投之,胸結漸開。乃去 半夏 ,而送 當歸龍薈丸 ,譫語止且能眠,參以 通幽湯 ,下其黑矢。三次後,始進養陰和胃而痊。”陸士諤按雲:“面赤不眠,煩躁譫語,口甘渴膩,溲澀而疼,脈左弦洪而數,右滑而溢,胸次痞結,大解未行,顯然邪熱熏灼,頑痰阻滯。與小陷胸合溫膽 雪羹 加旋薤,破結舒氣化痰,實為吃緊之治。 當歸龍薈丸 乃是錢氏方, 當歸 龍膽 草、山梔、川連、川柏、 黃芩 大黃 蘆薈 青黛 木香 麝香 專治肝經實火者。 通幽湯 則東垣方也, 當歸 身、 升麻 梢、 桃仁 甘草 紅花 、生熟地。參其法者,吾意 升麻 熟地當必去也。”以上王案陸按相得益彰,與上述肥婦案之名醫用 枇杷葉 蟬衣者,實有霄壤之別。然此案設逢吾師診治,其必用 大陷胸湯 無疑。其奏效之捷,吾知必較 小陷胸湯 加味更勝一籌也。
細考本湯證顯屬陽明,其由太陽傳來者居多,不必定由誤下所致。蓋太陽發汗不暢,表證雖罷,而宿水積濁,留戀膈上,又加陽明之燥熱,閉結於下,炎炎上熏,致濕濁凝為痰涎,欲吐不能,故胸悶特甚。細考其完全見證,厥為發熱,不惡寒,但惡熱,面目赤,喉中有痰聲,痰粘而稠,苦咯之不出。胸悶之外,甚者微痛,不欲飲,即飲而不多,脈大而實,大便三日以上未行,苔黃膩,不咳者多,其脅或痛或不痛。故必用 甘遂 ,方能祛膈間之濁痰,必用硝黃,方能除上炎之陽熱,若但用硝黃,不用 甘遂 ,則濕濁上據,下熱得其掩護,將不肯去。否則,徒以白虎清之,則釜底之薪火未除,熱無由減;徒以溫膽化之,則平淡之藥力嫌輕,痰無由化。若汗之,則更不合,所謂清之不愈,汗之不解,於是轉為白?(?) 之變,而所謂濕溫之病成矣。
以上所論結胸之證,似猶為結胸之一式,若傷寒論所言結胸,其義更廣。大論曰:“傷寒六七日,結胸熱實,脈沉而緊,心下痛,按之石?者, 大陷胸湯 主之。”此結胸之以心下石?為主證者也。又曰:“傷寒十餘日,熱結在里,復往來寒熱者,與 大柴胡湯 ,但結胸,無大熱者,此為水結在胸脅也,但頭微汗出者, 大陷胸湯 主之。”此結胸之以胸脅水結為主證者也。又曰:“太陽病,重發汗,而復下之,不大便五六日,舌上燥,而渴,日晡所小有潮熱,從心下至少腹?滿,而痛不可近者, 大陷胸湯 主之。”此以少腹痛為主證者也。若是諸式結胸,吾信本湯皆能療之,與 五苓散 之治水,能治水之壅在下焦者,亦能治水之壅及中焦者,更能治水之壅及上焦者,實有異曲同工之妙。
大論本湯方下雲:“右三味,以水六升,先煮 大黃 ,取二升,去滓,內 芒硝 ,煮一二沸,內 甘遂 末,溫服一升,得快利,止後服。”至吾師之用本方,病者常將三藥同煎,不分先後,亦不用末,服後每致嘔吐痰涎,繼而腹中作痛,痛甚乃大便下,於是上下之邪交去,而病可愈。竊按 甘遂 用末和服,其力十倍於同量煎服,吾師常用制 甘遂 錢半同煎,以治本證。若改為末,量當大減,切要切要。 甘遂 服後之反應,互詳下列懸飲案。
陸淵雷按雲:“結胸既由誤下而得,復以 大陷胸湯 峻下。舒馳遠既疑之,憔先生亦謂大陷胸不可用。太炎先生雲:‘結胸有惡涎,此有形之物,非徒無形之熱也。非更以下救下,將何術哉?然江南浙西妄下者少,故結胸證不多見,而 大陷胸湯 之當否,亦無由目驗也。吾昔在浙中,見某署攜有更夫。其人河北人也,偶患中風,遽飲皮硝半?,即大下,成結胸。有揚州醫以大陷胸下之,病即良已,此絕無可疑者。’”按以下救誤下,是猶將計就計,良工之謀,奚用疑為?故每讀醫書,輒佩太炎先生之偉論,非無因也。
先賢餘聽鴻雲:“泰興太平洲王姓婦,始而發熱不甚,脈來浮數,舌苔薄白,因其發熱,投以二陳蘇葉等,其舌即紅而燥,改投川貝 桑葉 等,其舌又白。吾師蘭泉見其舌質易變,曰:此證大有變端,使其另請高明。王姓以為病無所苦,起居如常,諒無大患。後延一屠姓醫診之,以為氣止兩虛,即服補中益氣兩三劑,愈服愈危,至六七劑,即奄奄一息,脈伏氣絕。時正酷暑,已備入木。吾師日:王氏與吾世交,何忍袖手,即往視之。見病人仰?正寢,梳頭換衣,備入木矣。吾師偕餘細視,面不變色,目睛上反,唇色尚紅,其形似未至死。後將薄紙一張,蓋其口鼻,又不見鼓動。氣息已絕,按脈亦絕。吾師左右躊躇,曰:未有面色不變,手足尚溫而死者!後再按其足上太沖 太溪 ,其脈尚存。曰:未有見足脈尚存,而手脈已絕者,必另有別情,即將其衣解開,按其 膻中 ,石硬而板重。力按之,見病人眉間皮肉微動,似有痛若之狀。吾師曰:得矣,此乃大結胸之證也!非水非痰,是補藥與熱邪搏結而成,醫書所未載也。即書 大黃 一兩, 芒硝 三錢,厚樸三錢, 枳實 三錢, 萊菔子 一兩, 瓜蔞 皮一兩,先煎枳樸萊蔞,後納 大黃 濾汁,再納 芒硝 濾清。將病人牙關挖開,用竹箸兩隻,插入齒中,將藥汁漸漸灌入,自午至戌,方盡一劑。至四更時,病人已有氣息,至天明,稍能言語,忽覺腹中大痛。吾師日:病至少腹矣,當再服原方半劑,腹大痛不堪,下燥矢三十餘枚,而痛即止。後調以甘涼養胃。”(錄《診餘集》)按此乃大陷胸證之變局, 大陷胸湯 之活用,神而明之,竟能起九死於一生,為醫者不當若是乎!
吾師自治本案用 大陷胸湯 得效,其後屢屢用之,率奏奇功。餘嘗親見,師家一房客,母女三人患病相似,師疏 大陷胸湯 與之,令三人合飲,次日均廖。夫以此告人,人能信之乎?
曹穎甫曰:太陽之傳陽明也,上濕而下燥。燥熱上熏,上膈津液悉化粘痰。
承氣湯 能除下燥,不能去上膈之痰。故有按之不硬之結胸,惟 大陷胸湯 為能徹上下而除之。原不定為誤下後救逆之方治也。治病者亦觀其通焉可耳。
【又按】王季寅先生作《同是瀉藥》篇曰:“民十八四月某日,狂風大作,餘因事外出,當時冒風,腹中暴疼。餘夙有腹疼病,每遇發作,一吸阿芙蓉,其疼立止。不料竟不見效,服 當歸芍藥湯 加生軍一劑,亦不應。時已初更,疼忽加劇,家人勸延針醫。餘素拒針,未允所請。至午夜,疼如刀絞,轉側床頭,號痛欲絕。無何,乃飲自己小便一盅,始稍安。已而復作,狀乃如前。黎明家人已延醫至矣。遂針 中脘 ,以及各穴,凡七針。行針歷五小時,痛始止。據該醫雲,腹部堅硬如石,針雖止疼一時,而破堅開結,非藥不克奏功。因擬順氣消導之方。餘不欲服,家人再三慫恿,勉進一劑,病不稍減。翌日,家人仍欲延前醫。餘堅辭曰:餘腹堅硬如石,決非順氣化痰所能奏效,惟大承氣或可見功,因自擬生軍三錢, 枳實 二錢,厚樸三錢, 芒硝 五分。服後,時許,下積物甚多,胸腹稍暢。次日,胸腹仍覺滿悶硬疼,又進二劑,復下陳積數次。元氣頓形不支,因改服 六君子湯 三劑。後元氣稍復,而胸腹滿疼,仍自若也。更服大承氣二劑,不惟疼痛絲毫未減,腹中滿硬如故,而精神衰憊,大有奄奄欲斃之勢。因念攻既不任,補又不可,先攻後補,攻補兼施,其效猶復如此。生命至是,蓋已絕望矣!談次,忽憶傷寒小結胸病,正在心下,按之始痛,大結胸則從心下至少腹硬滿,不待按,即痛不可近。餘之初病,即胸腹堅硬如石,號痛欲絕者,得毋類是?惟大結胸以 大陷胸湯 為主治,此湯之藥僅 大黃 芒硝 甘遂 三味。硝黃餘已頻服之矣。其結果既如上述,加少許 甘遂 ,即能卻病回生耶?興念及此,益旁皇無以自主。既思病勢至此,不服藥即死,服之或可幸免,遂決計一試。方用生軍二錢, 芒硝 五分, 甘遂 末一分。藥既煎成,親友群相勸阻,餘力排眾議,一飲而盡。服後,頓覺此藥與前大不相同,蓋前所服硝黃各劑,下咽即覺藥力直達少腹,以硝黃之性下行最速故也。今服此藥,硝黃之力竟不下行,盤旋胸腹之間,一若尋病者然。逾時,忽下黑色如棉油者碗許,頓覺胸中豁朗,痛苦大減。四五劑後,飲食倍進,精神煥發。古人所謂用之得當,雖硝黃亦稱補劑者,於斯益信。惟此湯與 大承氣湯 ,只一二味出入,其主治與效力有天淵之別,經方神妙,竟有令人不可思議者矣!嗣又守服十餘劑,病已去十分之九,本可不藥而愈。餘狃於前服此湯,有利無弊,更服一劑,以竟全功。詎藥甫下咽,頓覺心如掀,肺如搗,五藏鼎沸,痛苦不可名狀。亟以潞參一兩, 黃耆 五錢, 飴糖 半茶杯,連服二劑,始安。餘深奇同是瀉藥,初服硝黃,則元氣徒傷,繼加 甘遂 ,則精神反形壯旺。故詳述顛末,而為之記。”(錄《醫界春》)細按本篇實有無上之價值。何者?病人服醫者之藥,每不能詳言服後之變化,惟有醫者服自疏之藥,乃能體察周詳,言之有物。觀王先生之言,“今服大陷胸後,硝黃之力竟不下行,盤旋胸腹之際,一若尋病者然。”
可謂一言發千古之秘,勝於後世註家之書,徒以空談為依歸者!此實驗之所以可貴也。
曹穎甫曰:藥不由於親試,縱憑思索理解,必有一間未達之處。予昔服生 附子 ,一身麻痹,至於洞泄穢濁之水,不能自禁,久乃沉沉睡去,比覺,而二十餘日之泄瀉竟爾霍然。若夫 大陷胸湯 ,予但知令上隔濕痰,並中下燥矢俱去耳,且甚不解下後之更用硝黃,今觀王君自記,始知硝黃與 甘遂 同煎,硝黃之性即與 甘遂 化合,而為攻治上膈濕痰之用,固不當失之毫釐也!

大陷胸湯證其二

袁茂榮(六月十九日) 病延一月,不飢不食,小便多而黃,大便闕,但轉矢氣,脈形似和,藏無他病,下之當愈,上膈有濕痰,宜 大陷胸湯
生川軍(五錢後入) 制 甘遂 (二錢先煎) 元明粉(三錢沖)
【按】有名袁茂榮者,南京人,年四十四,以賣面為業,其面攤即設上海民國路方?橋順泰當鋪前人行道旁。體素健,今年六月間忽病,纏綿床第者達一月之久,更醫已屢,迄未得效。胸悶異常,不能食,兩旬不得大便,一身肌肉盡削,神疲不能起床。半月前,胯間又起跨馬疽,紅腫疼痛,不能轉側,至是有如千斤重量負系其間。自問病篤,無可為已。曰:有能與我峻劑劇藥者,雖死,無怨也!史君惠甫與茂榮居相近,憐其遇,慨然邀師診。師至,按脈察證,曰:此易耳。不能食者,濕痰阻於上隔也。不大便者,燥矢結於大腸也,濕痰阻於上者,我有 甘遂 以逐之。燥矢結於下者,我有硝黃以掃之。一劑之後,大功可期,勿慮也。故師徑用 大陷胸湯 如上載,但囑服初煎一次已足。
茂榮以經營為生,性甚敏悟,雖不明醫理,顧知此為劇藥,必難下咽。因俟藥汁稍涼,閉目凝睫,滿欲一口而盡飲之。但藥汁氣味過烈,勉啜二口,輒不能續進,餘其小半而罷。服後,嘔出濃痰,且覺藥力直趨腹部,振蕩有聲,腹痛隨作,欲大便者三四次。卒無所下。至夜三鼓,腹痛更劇,乃下燥矢五六枚,隨以溏糞。據云矢糞積於紙制香煙匣中,滿二匣。予嘗詰之曰:何不用便桶耶?曰:際此衰疲之時,尚有何能力起床耶?況家無長物,故權假煙匣作便桶耳。予為之莞爾。
翌早,茂榮一覺醒來,方入妙境。向之胸悶如窒者,今則漸趨清明,昨之腹痛如絞者,今則忽轉敉平。而胯間之疽亦崩潰而膿出,重痛大除,蓋內證愈而外疽無所附麗也。於是思食,能進粥一碗。喜悅之情無以復加,蓋其與粥飯絕緣者,已一月有餘,不意得重逢時也。後潰疽由西醫調治十日,即告收功,不勞吾師之再診矣。茂榮性情誠懇,而言語滑稽,予與惠甫崇景曾共訪之,故知其病情稔。
大陷胸湯 號稱峻劑,世人罕用之,抑亦罕聞之,而吾師則能運之若反掌,抑亦何哉?曰:此乃四十年臨診之功,非驟可得而幾也。苟強求之,非惟畫虎不成,類犬貽譏,而人命之責實重也。予嘗謂仲聖方之分類,若以其峻否別之,當作為三大類。第一類為和平方,補正而可去邪者也。姑舉十方以為例:則 桂枝湯 白虎湯 小柴胡湯 理中湯 小建中湯 炙甘草湯 吳茱萸湯 小青龍湯 五苓散 當歸芍藥散 等是。若是諸湯證,遇之屢,而辨之易,故易中而無傷。第二類為次竣方,去邪而不傷正者也。並舉十方以為例:則 麻黃湯 大承氣湯 大柴胡湯 四逆湯 麻黃附子細辛湯 大建中湯 大黃牡丹皮湯 桃核承氣湯 葛根 芩連湯 麻杏甘石湯 等是。若是諸湯證亦遇屢而辨易,但當審慎以出之,為其不中則傷正也。第三類乃為竣方,是以救逆為急,未免傷正者也。舉例以明之:則 大陷胸湯 十棗湯 、三物 白散 瓜蒂散 烏頭湯 、皂夾丸、 葶藶大棗瀉肺湯 甘草 半夏湯 甘草粉蜜湯 抵當湯 等是。若是諸湯證,遇之較鮮,而辨之難確。用之而中,已有傷正之虞,不中,即有壞病之變,可不畏哉?佐景侍師數載,苦心鑽研,於第一類和平方幸能施用自如,於第二類次峻方則必出之以審慎,亦每能如響斯應,獨於第三類峻方,猶不敢曰能用。即遇的證,亦必請吾師重診,方敢下藥。此乃治醫者必經之途徑,不必諱飾。是故醫士有能用第一類方,而不能用第二類,第三類方者,有能用第一類第二類方,而不能用第三類方者,未聞有能用第三類方,而不能用第一類第二類方者也。然則今有初學醫者焉,毫無用方經驗,見本案 大陷胸湯 證,驚其神而識其效,越日,偶遇一證,與本證相似,乃遽投以重劑 大陷胸湯 ,可乎?吾知其未可也。是故治醫之道,法當循序而漸進,切勿躐等以求功。多下一分苦工夫,方增一分真本事。閱者能體斯旨,方為善讀書者。
曹穎甫曰:世人讀仲景書,但知太陽誤下成結胸,乃有 大陷胸湯 證,而不知未經誤下,實亦有結胸一證,而宜 大陷胸湯 者。夫傷寒六七日,熱實,脈沈緊,心下痛,按之石?,及傷寒十餘日,熱結在里,無大熱,此為水結在胸脅,二條皆示人以未經誤下之結胸,讀者自不察耳。予謂太陽傳陽明之候,上濕而下燥,苟腸中燥火太重,上膈津液化為粘痰,結胸之病根已具,原不待按之石?,然後定為結胸證。即水結在胸脅,胸中但見痞悶,而不覺痛者,何嘗非結胸證也,此方予十年來驗案甚多,一時不能追憶,暇時當檢出之,以供快覽。
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