大承氣湯證其四

經方實驗錄

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大承氣湯證其四

大承氣湯證其二

若華忽病頭痛,乾嘔,服 吳茱萸湯 ,痛益甚,眠則稍輕,坐則滿頭劇痛,咳嗽引腹中痛,按之,則益不可忍,身無熱,脈微弱,但惡見火光,口中燥,不類陽明腑實證狀。蓋病不專系腸中,而所重在腦,此張隱庵所謂陽明悍熱之氣上循入腦之證也。按即西醫所謂腦膜炎之類。及其身無熱,脈微弱之時,而急下之,所謂釜底抽薪也。若身有大熱,脈大而實,然後論治,晚矣。
生川軍(三餞) 芒硝 (三錢) 枳實 (四錢) 厚樸(一錢)
【按】若華女士服本方後約三小時,即下,所下非燥矢,蓋水濁也,而恙乃悉除,不須再診。是時,餘按日從師受課,故知之稔。
頭滿頭劇痛,病所在腦也。一下而愈,病源在腸也。合而言之,所謂上病下取,治求其本也。蓋腸中既燥,胃居其上,聲氣互通,乃亦化熱。胃有神經上通於腦,輾轉相傳。腦神經受熱熏灼,故發為滿頭劇痛。抑又腸胃燥實者,周身血液亦必隨之化熱,其敷陳血管壁間之諸神經,自受同一之影響。而腦部為全身神經之總匯,樞機重要,所系更巨,故非特滿頭劇痛,甚則神昏譫語,發狂喜妄。考之 抵當湯 證有發狂之象, 桃核承氣湯 證有如狂之狀,此皆血熱影響於腦神經之明證。故用藥總不離乎稍黃,無非脫胎於 承氣湯 ,深足長思也。然腸熱有易犯腦者,有不易犯腦者,則其人之神經脆弱與否殊為一大主因,要以脆弱者易被犯,如本案所載者是,其理極顯。又小兒神經脆弱,故驚厥之病特多。
曹穎甫曰:陽明證之頭痛,其始則在闕上,甚則滿頭皆痛,不獨 承氣湯 證有之,即 白虎湯 證亦有之。且陽明府實證燥氣上沖,多致腦中神經錯亂,而見譫語頭痛。或反在大便之後,無根之熱毒上冒,如大便已、頭卓然而痛、可證也。惟腸中有濕熱蘊蒸,其氣易於犯腦,為水氣易於流動,正如湯沸於下,蒸氣已騰於上,不似燥矢之凝結必待下後而氣乃上沖也。此證但下濁水,即可證明濕熱之蘊蒸陽明。不然,目中不了了,無表裡證,大便難,身微熱者,何以法當急下乎?

大承氣湯證

大承氣湯證其一

方(左) 病延二候,闕上痛,渴飲,大便八日不行,脈實,雖今見心痛徹背,要以 大承氣湯 主治。
生川軍(四錢後入) 小 枳實 (四錢) 中川樸(一錢) 芒硝 (二錢後入) 全 瓜蔞 (五錢)
拙巢註:下後胸隔頓寬,惟餘邪未盡,頭尚暈,乃去硝黃,再劑投之,即愈。
【按】大論曰:“問曰:陽明病外證雲何?答曰:身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也。”此概統白虎承氣而言之。若求 大承氣湯 之全部證狀,當為:一,大便不行,腹痛拒按,此以胃中有燥矢故也。二,闕上痛。《內經》以闕上屬喉間病,此概以氣色言之,若陽明燥氣上沖及腦,則闕上必痛,其不甚者則但脹耳。三,右髀有筋牽掣,右膝外旁痛,此為吾師所獨驗而得之者。四,脈洪大而實,然亦有遲者。五,日晡潮熱。他若舌苔黃燥厚膩,大渴引冷,當在應有之例。然此不過言其常耳,若下列諸案所引,則其變也,知常知變,乃可與言大道。
吾師善用諸 承氣湯 ,歷年治陽明實證,十九全愈。吾師之用藥也,麻 桂膏 黃,柴芩薑附,悉隨其證而定之,絕不似世之名家,偏涼偏熱,以執一為能事者。餘敢曰:凡仲聖所稱某某湯主之雲者,此皆一劑知,二劑已之方也,倘能藥量適合,則一帖愈病,原屬平淡無奇之事,安足怪者?而《傷寒論》中之陽明病占全書篇幅四之一,於 承氣湯 尤反覆推論,其詳備明確遠出三陰諸方之上,然則硝黃之用,復有何疑者?閱者能明此旨,是為知吾師者,是為知仲聖者。

大承氣湯證其三

予嘗診江陰街肉莊吳姓婦人,病起已六七日,壯熱,頭汗出,脈大,便閉,七日未行,身不發黃,胸不結,腹不脹滿,惟滿頭劇痛,不言語,眼張,瞳神不能瞬,人過其前,亦不能辨,證頗危重。餘曰:目中不了了,睛不和,燥熱上沖,此《陽明篇》三急下證之第一證也。不速治,病不可為矣。於是遂書 大承氣湯 方與之。
大黃 (四錢) 枳實 (三錢) 川樸(一錢) 芒硝 (三錢)
並囑其家人速煎服之,竟一劑而愈。蓋陽明燥氣上沖顛頂,故頭汗出,滿頭劇痛,神識不清,目不辨人,其勢危在頃刻。今一劑而下,亦如釜底抽薪,泄去胃熱,胃熱一平,則上沖燥氣因下無所繼,隨之俱下,故頭目清明,病遂霍然。非若有宿食積滯,腹脹而痛,壯熱譫語,必經數劑方能奏效,此緩急之所由分。是故無形之氣與有形之積,宜加辨別,方不至臨診茫然也。
【按】餘嘗見一男子病者,神志恍惚,四肢痙厥,左手按額上,右於按其陰器,兩足相向彎曲而崛起。傍人雖用大力,不能使之直伸,目張而赤,近光則強閉,脈凌亂隱約,大便多日不行,數日來頭痛,病起僅七八日,服藥五六日,即至如此地步,據謂前曾宿娼患瘡,外治而愈。餘曰:此大承氣證失治者也。顧口噤藥不能下,侍者用簡便法,納甘油錠於其肛中,凡三次,毫無效驗。惜無親人作主,不能試膽導法。次日汗出、夜斃,是可憫也。又一男子病者感病數日,腹中微痛,醫以 四逆散 作湯與之,痛略差,而目中之不了了更顯。與之言,半是半非,其夜即斃。
由上實驗證之,目中不了了,睛不和,確為至危至急之候,雖傷寒不過六七日,無表裡證,身但微熱,大便但難而不結,即為實,當急下之,宜 大承氣湯 。仲聖筆之於論,同甚明瞭也。果能治之得法,獲效亦捷,如本案所示者是。
目中不了了,睛不和,即為腦病之外徵。外見目疾,內實腦病,較之上案所言僅滿頭劇痛者,其病為更勝一籌,其情為更急一等,其方藥分量當更重若干,而治無第二法門,舍大承氣莫屬也。
雖然,大論又曰:“傷寒,若吐,若下後,不解,不大便五六日,上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語,如見鬼狀,若劇者,發則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘,直視,脈弦則生,澀者死,微者,但發熱譫語者, 大承氣湯 主之。”可見腦神經病至於不識人,至於獨語如見鬼狀,至於循衣摸床,至於脈澀,其微者 大承氣湯 尚可得而主之,其劇者縱投本湯,亦無效矣。試推求其無效之故安在,曰:大承氣但能治腸熱之病源,不能治神經之病所,病源雖去,而病所燎原之勢已成,諸神經悉受燒灼,故外見種種惡狀,卒致不救也。然則當此時也,將何藥以救之乎?曰:有之,其惟 羚羊角 乎。《本草綱目》曰:本品平肝舒筋,定風安魂,散血下風,闢惡解毒,治子?痙疾云云。所謂惡者,毒者,因熱而生也,所謂肝者,筋者,即指神經也。熱毒熏灼神經,則見痙攣抽搐,是即所謂肝風動陽。 羚羊角 能涼和神經,使之舒靜,故用之得法合量,可以治大承氣所不能治之證。他藥如石決、鉤鉤、蝎尾、 蜈蚣 ,皆可以為佐。
曹穎甫曰:惲樵治王鹿萍子腦膜炎,用 羚羊角 犀角 奏效,此王鹿萍子親為予言之。證以佐景所言,益復可信。足見治危急之證,原有經方所不備,而借力於後賢之發明者,故治病貴具通識也。

大承氣湯證其四

陳姓少年住無路矮屋,年十六,幼齡喪父,惟母是依,終歲勤勞,尚難一飽。適值新年,販賣花爆,冀博微利。飲食失時,飢餐冷飯,更受風寒,遂病腹痛拒按,時時下利,色純黑,身不熱,脈滑大而口渴。家清寒,無力延醫。經十餘日,始來求診。察其證狀,知為積滯下利,遂疏 大承氣湯 方,憐其貧也,並去厚樸。計 大黃 四錢, 枳實 四錢, 芒硝 三錢。書竟,謂其母曰:倘服後暴下更甚於前,厥疾可瘳。其母異曰:不止其利,反速其利,何也?餘曰:服後自知。果一劑後,大下三次,均黑糞,乾濕相雜,利止而愈。此《金匱》所謂宿食下利,當有所去,下之乃愈,宜 大承氣湯 之例也。
【按】大論曰:“少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口乾,咽燥者,急下之。宜 大承氣湯 。”可以互證。《溫疫論》曰:“熱結傍流者,以胃家實,內熱壅閉,先大便閉結,續得下利,純臭水,全然無糞,日三四度,或十餘度,宜 大承氣湯 ,得結糞而利止。服湯不得結糞,仍下利,並臭水,及所進湯藥,因大腸邪勝,失其傳送之職,知邪猶在也,病必不減,宜更下之。”延陵吳又可先賢能言此,誠不愧為仲聖之入室弟子矣。
客曰:“仲景論傷寒,又可論溫疫,子烏可混而一之?”曰:“吁!是何言也?仲聖曰:‘觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。’吾中醫之長處,即在能識此證字,苟察病者所犯為 大承氣湯 證,則投以 大承氣湯 ,所犯為 四逆湯 證,則投以 四逆湯 ,服湯已,其效若響斯應,則其前病之何名,初可勿拘拘也。”

大承氣湯證其五

《傷寒論》曰:“厥應下之,而反發汗者,必口傷爛赤。”按寒鬱於外,熱伏於里,則其證當俟陽熱漸回而下之,俾熱邪從下部宣泄,而病愈矣。若發其汗,則胃中液涸,膽火生燥,乃一轉為陽明熱證,為口傷爛赤所由來。此正與反汗出,而咽痛,喉痹者,同例。由其發之太過,而陽氣上盛也。此證餘向在四明醫院親見之。其始病,餘未之見,及餘往診,已滿口爛赤。檢其前方,則為最輕分量之 桂枝 ,案中則言惡寒。夫病在太陽而用 桂枝 ,雖不能定其確當與否,然猶相去不遠。既而病轉陽明,連服 白虎湯 五劑,前醫以為不治。老友周肖彭屬餘同診。問其狀,晝則明瞭,暮則壯熱,徹夜不得眠。夫營氣夜行於陽,日暮發熱屬血分,晝明夜昏與婦人熱入血室同。熱入血室用桃核承氣,則此證實以厥陰而兼陽明燥化。病者言經西醫用瀉鹽下大便一次,則中夜略能安睡。診其脈,沈滑有力。餘因用 大承氣湯 ,日一劑,五日而熱退。肖彭以 酸棗仁湯 善其後,七日而瘥。
【按】大論曰:“厥深者,熱亦深,厥微者,熱亦微,厥應下之,而反發汗者,必口傷爛赤。”今已口傷爛赤,考其原,咎在發汗,則更應下矣,此經文之可據以用承氣者一也。陽明病,有日晡所發潮熱之證,大論言之者屢,今病人晝日明瞭,暮則壯熱,殊相合,此經文之可據以用承氣者二也。更診其脈,沉滑而有力,是為實,此脈象之可據以用承氣者三也。西醫曾以瀉鹽微下,則中夜略得安睡,此前治之可據以用承氣者四也。有此四證,已可謂細心,若仍不能大膽投劑,尚得稱為醫家乎?
曹穎甫曰:口傷爛赤,胃熱也,大便燥結,腸熱也,手足陽明俱熱,不急瀉之,病何能去?
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