桂枝湯證其二

經方實驗錄

目錄

桂枝湯證其二

桂枝湯證其三

我治一湖北人葉君,住霞飛路霞飛坊。大暑之夜,游大世界屋頂花園,披襟當風,兼進冷飲。當時甚為愉快,頃之,覺惡寒,頭痛,急急回家,伏枕而睡。適有友人來訪,乃強起坐 中庭 ,相與周旋。夜闌客去,背益寒,頭痛更甚,自作紫蘇 生薑 服之,得微汗,但不解。次早乞診,病者被扶至樓下,即急呼閉戶,且吐綠色痰濁甚多,蓋系飲釀成也,兩手臂出汗,撫之潮,隨疏方,用:
桂枝 (四錢) 白芍 (三錢) 甘草 (錢半) 生薑 (五片) 大棗 (七枚) 浮萍 (三錢)
浮萍 者,因其身無汗,頭汗不多故也。次日,未請複診。某夕,值於途,葉君拱手謝曰,前病承一診而愈,先生之術,可謂神矣!
【按】一病一證之成,其病因每不一而足。本案示“風”之外,更有“冷飲”,外為風襲,內為飲遏,故見證較前案多一“吐”字,可見病人之證隨時變化,決不就吾醫書之軌範。而用藥可加減,又豈非吾醫者之權衡,觀本方用 生薑 五片可知矣。
曹穎甫曰:此公系同鄉高長佑先生之友。予因治其妻神經病,始識之。蓋其妻飲食如故,但終日歌唱,或達旦不寐。診其脈滑疾,因用丁甘仁先生法,用豬心一枚剖開,內藏辰砂二錢, 甘遂 二錢,扎住,向炭爐煨枯,將 甘遂 硃砂 研成細末。一服而大下,下後安眠,不復歌唱矣。後以 十全大補湯 收膏調之,精神勝於未病時。附錄之,以資談助。

桂枝湯證其二

餘嘗於某年夏,治一同鄉楊兆彭病。先,其人畏熱,啟窗而?,周身熱汗淋漓,風來適體,乃即睡去。夜半,覺冷,覆被再睡,其冷不減,反加甚。次日,診之,病者頭有汗,手足心有汗,背汗不多,周身汗亦不多,當予 桂枝 原方:
桂枝 (三錢) 白芍 (三錢) 甘草 (一錢) 生薑 (三片) 大棗 (三枚)
又次日,未請複診。後以他病來乞治,曰:“前次服藥後,汗出不少,病遂告瘥。藥力何其峻也?”然安知此方乃吾之輕劑乎?
【按】或謂仲聖之“脈證治法”似置病因、病原、病理等於不問,非不問也,第不詳言耳。惟以其脈證治法之完備,吾人但循其道以治病,即已綽有餘裕。故常有病已愈,而吾人尚莫明其所以愈者。
曹穎甫曰:仲景非不言病因病理也。夫邪風外乘,乃病中風,欲救邪風者,宜 桂枝 ,此非病因乎?衛不與營和,乃自汗出。風中肌肉,著於營分,而衛氣不傷,故衛強而營弱。行水之衛氣不傷,故毛孔自能出汗,行血之營氣受困,故肌腠不能作汗,致皮毛與腠理顯分兩橛,而不能相合,故曰不和。不和者,不合也。用 桂枝 以發肌理之汗,而營衛自和矣。此非病理乎?讀書能觀其通,則思過半矣。

桂枝湯證

桂枝湯證其一

湯(左二月十八日) 太陽,中風,發熱,有汗,惡風,頭痛,鼻塞,脈浮而緩, 桂枝 主之。
桂枝 (三錢) 生 白芍 (三錢) 生 甘草 (錢半) 生薑 (三片) 紅棗 (六枚)
【按】大論曰:“太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名曰中風。”又曰:“太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡風, 桂枝 主之。”觀此二條,知 桂枝 證又名曰中風。所謂“名曰”者,知前人本有此名,仲聖不過沿而用之。惟嚴格言之, 桂枝 證四字,其義較廣,中風二字,其義較狹。易言之,中風特 桂枝 證之一耳。又此中風非雜病中之中風,即非西醫所謂腦溢血、腦充血之中風。中醫病證名稱每多重覆,有待整理,此其一斑耳。至考此所以異證同名之理,蓋為其均屬風也。中之者淺,則僅在肌肉,此為《傷寒論》之中風。中之者深,則內及經絡,甚至內及五藏,此為雜病之中風,所謂風為百病之長也。
仲聖方之藥量,以斤兩計,驟觀之,似甚重。實則古今權衡不同,未許齊觀。歷來學者考證,達數十家,比例各異,莫知適從。且古今煎法服法懸殊。古者若 桂枝 但取初煎之汁,分之為三,曰一服,二服,三服。今則取初煎為一服,次煎為二服,是其間不無徑庭。姑摒此種種勿論,簡言之,吾師之用量,大抵為原方之什一,例如 桂枝 、芍藥原作三兩者,師常用三錢是也。餘視證之較輕者,病之可疑者,更減半用之,例如桂、芍各用錢半是也。以此為準,利多弊少。
曹穎甫曰:桂技湯一方,予用之而取效者屢矣。嘗於高長順先生家,治其子女,一方治二人,皆愈。大約夏令汗液大泄,毛孔大開,開窗而?,外風中其毛孔,即病中風,於是有發熱自汗之證。故近日 桂枝 方獨於夏令為宜也。
【又按】近世章太炎以漢五株錢考證,每兩約當今三錢,則原方三兩,一劑當得九錢,再以分溫三服折之,每服亦僅得三錢耳。由是觀之,原方三兩,今用三錢,於古法正無不合也。

桂枝湯證其四(附列門人治驗)

謝先生三伏之天,盛暑迫人,平人汗流浹背,頻頻呼熱,今先生重棉疊衾,尚覺凜然形寒,不吐而下利,日十數度行,腹痛而後重,小便短赤,獨其脈不沈而浮。大論曰:太陰病,脈浮者,可發汗,宜 桂枝 。本證似之。
桂枝 (錢半) 大 白芍 (錢半) 炙 甘草 (錢半) 生薑 (二片) 紅棗 (四枚) 六 神曲 (三錢) 谷 麥芽 (炒各三錢) 赤茯苓 (三錢)
【按】謝君先是應友人宴,享西餐,淋汽水,暢飲鼓腹。及歸,夜即病下利。三日不解,反增劇。曾投輕劑乏效。愚則依證治之,雖三伏之天,不避 桂枝 。服後果表解利稀,調理而瘥。
本案不吐而下利,又異於前案,所謂證有變化是也。吐者為胃不和,利者為腸不和。然而能吐能利,胃腸尚有抗毒逐邪之機能,病未得為進也。大論《太陰篇》雲:“太陰病,脈浮者,可發汗,宜 桂枝 。”舒氏疑本條有誤,當以理中為主,內加 桂枝 云云。說似有見。然而理中加 桂枝 為偏里, 桂枝 為偏表,今脈浮,表證重,故宜 桂枝 。況曰“宜”,而不曰“主之”,其賓主層次之分瞭然矣。
曹穎甫曰:本案 桂枝 證其四實為太陰病,蓋 桂枝 為證見脈浮之本方,雖重棉疊衾,尚覺惡寒,有似 麻黃湯 證,不知 桂枝 證原自有嗇嗇惡寒者,況脈浮而不緊,其不為 麻黃湯 證明矣。因下利之為食滯也,加六 神曲 炒谷 麥芽 ,因小便短赤也,加 赤茯苓 ,可以悟隨證加減之法矣。
【又按】本年(二十五年)六月二十四日起,天時突轉炎熱,友人沈君瘦鶴於其夜進淇淋一客,兼受微風。次日,即病。頭脹,惡風,汗出,撫其額,微冷,大便溏泄,複發心悸宿恙,脈遂有結代意。與 桂枝 白芍 ,炙草各錢半, 生薑 一片, 紅棗 六枚切。夜服此.又次早醒來,諸恙悉平。惟心悸未愈,乃以 炙甘草湯 四劑全差。諸方均不離 桂枝 。又越日,孫椒君以進梅漿,病下利,惡風,冷汗出,頭脹,胸悶,骨酸,腿軟,不欲食而嘔,一如沈君,給方與沈同。惟孫君以午夜市藥,藥肆不備 紅棗 ,任缺之。服後,一時許,熱汗執??遍體,舒然睡去。翌早醒來,不知病於何時去。然則 桂枝 實為夏日好冷飲而得表證者之第一效方,又豈惟治日北地之傷寒而已哉?夫傷寒而必限於北地,北地而必限於日,抑何固執之甚邪?使有見我治沈孫之方,而曰:“ 桂枝 生薑 皆辛熱之品,值此炎令,何堪抱薪救火? 甘草 大棗 又悉甘膩之物,甘增中滿,膩能戀邪。若芍藥之酸收更屬不合。綜藥五味,乃無一可用者。”若病者無堅決之信仰,聆此評語,得毋棄吾方而不敢服乎?
然則 桂枝 證之病理果如何, 桂枝 之藥理又如何?至此,不能不有所解說。在餘未陳己意之前,姑略引諸家之說,以資參考。《醫宗金鑒》略雲:“ 桂枝 辛溫,辛能散邪,溫從陽而扶衛。芍藥酸寒,酸能斂汗,寒走陰而益營。 桂枝 君芍藥,是於發汗中寓斂汗之意。芍藥從桂技,是於固表中有微汗之道。……”陸氏九芝曰:“ 桂枝 者,能入營而出衛者也。太陽主開,今風乘之,而過於開,則必祛風外出,而太陽之氣始復其常。但中風為虛邪,營氣已弱,是宜慢泄。又風邪已近肌肉,即為肝氣乘脾,故君以 桂枝 ,而必以養血和中者為臣。風能化熱,以芍藥之涼者監之。……”柯氏韻伯曰:“此為仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調和營衛,解肌發汗之總方也。……”此皆不離營衛以為說。先賢有謂 桂枝 中不應有酸寒之芍藥,而祝味菊先生則曰:“本湯之組合,應以芍藥為主藥, 桂枝 為重要副藥。蓋適用本方之標準,在皮膚蒸發機能亢進,而自汗出者,故用芍藥以調節其亢進之機能。 桂枝 則不過補助心臟之作用而已,故 麻黃湯 中亦用之,其非主藥可知也。”此二說也,相左特甚。湯本右衛門皇漢醫學雲:“餘之經驗,凡用芍藥, 大棗 甘草 之證,必診得筋肉攣急,而於直腹筋最為明確,……可為三藥之腹證,……亦可為本方之腹證。……以上純屬理論,實際上當隨師論,準據脈證外證,可以不問腹證也。”此說前後參差,亦堪商矣。眾說紛紜,吾將安從?
雖然,我儕自當從實驗中求解決,安可囿於前賢近哲之說,以自錮也哉?今有 桂枝 中風證患者於此,惡風頭痛,發熱汗出,諸狀次第呈現。顧汗出不暢,撫之常帶涼意,是可謂之曰“病汗”。設其人正氣旺,即自療機能強者,其發熱瞬必加甚,隨得暢汗,撫之有熱意,於是諸狀盡失。可知一切毒素(包括外來之病原物,及內壅之排泄物)已隨此暢汗以俱去,此所謂“法當汗解”是也。設其人正氣不足以辦此,則必須假外物或動作以為助,例如啜滾熱之茶湯可以助汗,作劇烈之運動,就溫水之沐浴,亦皆可以助汗。方法不一,致汗則同。(當炎暑之日,吾人周身舒適無汗之時,偶作此三事,則致汗甚易,可為明證。)及此汗出,病亦尋差。然而中風證之重者,又非此簡易療法所可得而幾,何況啜水太多,胃不能容,運動就浴,又易傷風,於是乎 桂枝 尚矣。
及服 桂枝 已,須臾,當飲熱稀粥一小碗,以助藥力。且?床溫覆。一二時許,將遍身執??微似汗出,(似者,續也,非“似乎”也。)病乃悉去。此汗也,當名曰“藥汗”,而別於前之“病汗”也。“病汗”常帶涼意,“藥汗”則帶熱意,病汗雖久,不足以去病,藥汗瞬時,而功乃大著,此其分也。有 桂枝 證者來求診,與 桂枝 ,告之曰:“服此汗出,病可愈矣”。彼必曰:“先生,我本有汗也。”夫常人不知病汗藥汗之分,不足為責。獨怪一般醫家尚有 桂枝 能發汗能止汗之辯,呶呶相爭,無有已時。不知以中風證而服 桂枝 ,“先得藥汗”,是“發汗”也,“病汗”遂除,亦“止汗”也。是故發汗止汗二說,若以為非,則均非,若以為是,則均是,惜乎未觀其通,尚差一籌耳!
桂枝 為陽藥,內含“揮髮油”,故能發散。芍藥為陰藥,內含“安息酸’,故能收斂。收斂之後,繼以發散,發散之極,轉又收斂。二者互為起訖,如環無端,依道運行,周而複始,是故收斂並無停滯之意;發散更非不復之謂。所以分名之者,蓋但示其運行之方向不同已耳。由是可知桂芍之分工,實乃合作。況微絲血管之周布於身,無遠勿屆,與肌肉,神經,汗腺等雜沓而居。故動靜脈血運加速之後,勢必生熱,較前此之發熱尤甚。熱蒸汗腺,勢必汗出。與吾人劇烈運動之後,心臟鼓動加速,脈搏加速,血運加速,全身發熱,因而汗出,理正相同。惟此運動而生之汗,不必有若何毒素於其間,若夫先病後藥,因而得汗,其汗必含毒素無疑。本湯煎服法中曰:“遍身執??,微似有汗者益佳。……若不汗,更服,……又不汗,後服小促其間,……若汗不出,乃服至二三劑,……”仲聖諄諄垂教,再三叮嚀,以求一汗而後已者,抑亦何哉?曰:蓋惟藉此“藥汗”方能排除一切毒素故耳!
炎暑之日,汗流俠背,誠能暢進制飲料,汗乃遂止。所似然者,能涼胃故也。然則涼胃既可以止汗,今飲出汗,又何可不溫胃?於是溫胃之良藥,兼可以止嘔之 生薑 為必需之品矣。又恐汗出過多,將傷胃液,於是用 大棗 以攝持之。又慮腸居胃下,胃失和,則腸有受傳之虞,於是預用 甘草 以安之。要之。薑也,棗也,草也,同為溫和胃腸之聖藥。胃腸性喜微溫,溫則能和,故雲。胃腸既受三藥之扶護而和,血液循環又被桂芍之激勵而急,表裡兩合,於是遍身執??汗出。若其人為本湯證其一其二之表證者,隨愈,即有本湯證其三之吐者,亦愈,或有本湯證其四之利者,亦無不愈。使更能明其孰輕孰重,加以權衡,則更善矣。

桂枝湯證其五(附列門人治驗)

虞師舜臣嘗日:“一二八之前,閘北有一老婦。其子服務於郵局。婦患腦疽病,周圍蔓延,其徑近尺許。啟其所蓋 膏藥 ,則熱氣蒸蒸上冒。頭項不能轉側。餘與餘鴻孫先生會診之,三日不見大效。四日診時,天色已晚,見病者伏被中,不肯出。詢其故,侍者曰,每日此時惡寒發熱汗出。餘乃悟此為嗇嗇惡寒,翕翕發熱之 桂枝 證。即用 桂枝 五分,芍藥一錢,加薑草棗輕劑投之。次日,病大減。遂逐日增加藥量,至 桂枝 三錢,芍藥五錢,餘三味亦如之,不曾加他藥。數日後,竟告全愈雲。”
【按】腦疽,病也。虞餘二先生先用治腦疽法治之,三日不見大效。及察知患者有 桂枝 證,試投 桂枝 。用 桂枝 不過五分,芍藥不過一錢,薑草棗又皆和平之品,諒其為效也當僅矣。然而功出望外,毋怪虞師之驚奇。且用獨方而競全功,更可見惟能識證者方能治病。何況仲聖方之活用,初非限於 桂枝 一湯,仲聖所以於 桂枝 加減法獨詳者,示後人以楷模耳。果能將諸湯活而用之,為益不更大哉?由是細研,方知吾仲聖“脈證治法”之真價值。
曹穎甫曰:丁甘仁先生有言,腦疽屬太陽,發背屬太陽合少陰。二證妄投涼藥必死。旨哉言乎!嘗記予少時,居江陰東鄉之後塍,有蔣昆田者,中醫也,嘗患腦疽,家居不出,三日。先考遇之於市上,問所患,曰,愈矣。問何法治之,曰, 桂枝 耳。問用 桂枝 幾何,曰,四分耳。以四分之 桂枝 ,能愈腦疽,宜虞生用五分之有特效也。惟蔣之證情輕,故四分已足。老婦之證重,故加至三錢。若狃於蔣之四分,而援以為例,設遇重證當用三四錢者則殆矣。

桂枝湯證其六(附列門人治驗)

王(右) 無表證,脈緩,月事後期而少,時時微惡寒,背部為甚,納谷減,此為血運遲滯,胃腸虛弱故也,宜 桂枝 以和之。
桂枝 (三錢) 大 白芍 (三錢炒) 炙 甘草 (三錢) 生薑 (三片) 大棗 (十二枚)
【按】吾國舊式婦女平日缺少運動,每致食而難化。日限於設備,又未能勤行沐浴。而家庭組織龐雜,妯娌姑嫂每難和睦,因而私衷抑鬱,影響氣血。始則氣逆脘痛,納谷不暢,自稱曰肝胃氣,書則謂木侮土。名雖有雅俚顯晦之分,實則無二致也。馴至頭暈,心悸,經事不調,成俗所謂貧血症。按其脈,常緩而無力。若貧血甚者,反成細小而數。不待風寒之侵襲,而常蕭瑟惡寒,尤其在日為甚。餘逢此等證狀,常投 桂枝 原方。病者服後,陡覺周身溫暖,經脈舒暢,如曝日之下,如就沐浴之後。此無他,桂芍活血之功也。而向之大便難者,今乃得潤滑而下,因 甘草 安腸,本有緩下之力。若大便仍堅據不動,不妨加 大黃 每劑一錢以微利之,生者固佳,制者亦可。二三劑後,便乃暢行,且胃開矣。其用甚妙,親歷者方能言之。若嫌 大黃 近於霸道,則不妨改用研麻仁每劑四五錢,亦可緩緩奏功。況又有薑棗以刺激其胃機能,令化谷食為精微,淵源既開,血乃漸滋。吾師常以簡括之句表本湯之功,曰:“ 桂枝 功能疏肝補脾者也。”蓋肝主藏血,血行既暢,神經胥得涵養,可杜煩躁之漸,故曰疏肝,亦曰平肝。脾本概括消化系統而言,今腸胃既健,故曰補脾,善哉言乎。
於此有一要點須注意及者,即本案王右服 桂枝 後是否汗出是也。曰:不汗出,但覺周身溫暖而已。然則 桂枝 果不能發汗乎?曰:發汗與否乃服後之現象。服後之現象等於方藥加病證之和,非方藥可得而獨專也。詳言之, 桂枝 必加中風證,乃得“藥汗”出,若所加者非中風證,而為如本案之里證(姑名此以別於太陽中風之表證),必不得汗出,或縱出而其量必甚微,甚至不覺也。吾人既知此義,可以泛應諸湯。例如服 麻黃 而大汗出者,必其人本有 麻黃 證,服 承氣湯 而大下者,必其人本有 承氣湯 證。反之,加 麻黃 於承氣證,加 承氣湯 麻黃 證,則欲下者未必劇汗,欲汗者未必劇下,有可斷言者。然而病之形能既亂,於是壞病成矣。
或問曰:“ 桂枝 既能治表證,又能治里證,表裡不一,方藥卻同,亦有仲聖之言可資證明乎?”曰:“師曰:婦人得平脈,陰脈小弱,其人渴,不能食,無寒熱,名妊娠,桂技湯主之。”夫曰“無寒熱”,非即無表證之互辭乎?曰“不能食”而“渴”,非即胃腸虛寒,不能化谷食為精微乎?曰“名妊娠”,非即謂無病而更無表證乎?
或又曰:若是論之, 桂枝 直是一首補方,縱令完全無病之人,亦可服此矣。曰:何莫不然?惟嚴格言之,平素腸胃實熱,血壓亢進之人,究不甚宜,毋須一試。若夫素體虛寒之老人及婦女服此,誠有意想不到之效力。故仲聖以本湯為溫補主方,加桂即治逆氣沖心,加 附子 即治遂漏不止,加 龍骨 牡蠣 即治盜汗失精,加 白芍 飴糖 即治腹中痛,加 人參 生薑 芍藥即治發汗後身疼痛,更加 黃耆 當歸 即泛治虛勞,去 白芍 加生地麥 阿膠 人參 麻仁,即治脈結代心動悸,無一非大補之方。綜計傷寒論中,共一百一十三方,由 桂枝 加減者乃占二十餘方。然則仲聖固好用補者也。誰謂傷寒方徒以攻劫為能事乎?
曹穎甫曰:本案 桂枝 證其六亦當屬諸太陰。蓋 桂枝 一方,外證治太陽,內證治太陰,仲師於兩篇中既列有專條矣,此又何煩贅說!惟以此治太陽證,人所易知,以之治太陽病之系在太陰者,為人所不信,自有此驗案,益可見仲師之言,初無虛設矣。夫仲師不雲太陰病,腹滿而吐,食不下,自利腹痛乎?設太陰病遇浮緩之太陽脈,即 桂枝 證矣。
雲端中醫機器人